ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І Хронічна хвороба нирок: ДОСЯГНЕННЯ, НЕЗ'ЯСОВАНІ ПРОБЛЕМИ І ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Цукровий діабет і хронічна хвороба нирок: досягнення, невирішені проблеми і перспективи лікування Шестакова М. В., Шамхалова М. Ш., Ярек-Мартинова І. Я., Клефортова І. І., Сухарєва О. Ю., Викулова О. До ., Зайцева Н. В. Мартинов С. А., Кварацхелія М. В., Тарасов О. В., Трубіцина Н. П. ФГУЕндокрінологіческій науковий центр, Москва (директор - академік РАН і РАМН І. І. Дєдов) IПоследніе роки ознаменувалися драматичним зростанням у світі кількості хворих на цукровий діабет (ЦД) і хронічною хворобою нирок (ХХН). Ці дві великі медичні проблеми тісно взаємопов'язані, оскільки діабет зайняв лідируючі позиції серед причин розвитку ниркової патології. Діабетологія і нефрологія є досить затратними галузями охорони здоров'я. Тягар економічних витрат, що спрямовуються на забезпечення замісної ниркової терапії хворим СД, продовжує наростати. У зв'язку з цим все більш очевидною стає доцільність програми ренопротекції на ранніх стадіях діабетичної нефропатії (ДН), яка може запобігти або уповільнити розвиток термінальної ниркової недостатності. Реалізація програми ренопротекції у хворих на ЦД ґрунтується на концептуальній моделі розвитку та прогресування ДН, яка є результатом сукупного впливу метаболічних і гемодинамічних факторів, модульованих генетичними факторами. Ключові слова: цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, діабетична нефропатія, замісна ниркова терапія Diabetes mellitus and chronic kidney disease: achievements, unresolved problems, and prospects for therapy Shestakova MV, Shamkhalova M. Sh., Yarek-Martynova I. Ya., Klefortova II, Sukhareva O. Yu., Vikulova O. Yu., Zaitseva NV, Martynov SA, Kvaratskheliya MV, Tarasov EV, Trubitcyna NP Endocrinological Research Centre, Moscow The dramatic increase in the number of patients with diabetes mellitus (DM) and chronic renal disease (CRD) in the recent years emphasizes the close association between the two conditions and the leading role of DM in the development of renal pathology. Diabetology and nephrology are highly costly branches of public health, and the burden of substitution renal therapy in DM patients continues to grow. The necessity of a renoprotection program at the early stages of DM for the prevention or delay of terminal renal insufficiency becomes increasingly clear. Such program should be based on the conceptual model of the evolvement of diabetic nephropathy as a consequence of combined action of metabolic and hemodynamic factors modulated by genetic ones. Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease, diabetic nephropathy, renoprotection Епідеміологія Останні роки ознаменувалися драматичним зростанням у світі кількості хворих на цукровий діабет (ЦД) і хронічною хворобою нирок (ХХН). Ці дві великі медичні проблеми тісно взаємопов'язані, оскільки діабет зайняв лідируючі позиції серед причин розвитку ниркової патології. У країнах Європи чітко визначено подвоєння числа пацієнтів, що страждають на ЦД, з термінальною нирковою недостатністю (ТПН) за 9-річний період спостереження - з 12,7 до 23,6 на 1 млн популяції. Згідно Об'єднаної системі даних про донорські нирках США (USRDS) в 2008 р число хворих на ЦД (переважно 2 типу) з ТПН в цій країні досягло 153 на 1 млн популяції. Навіть у країнах з відносно низькою захворюваністю СД - Австралії та Нової Зеландії - відзначений майже двократне зростання числа хворих ТПН за рахунок пацієнтів з ЦД 2 типу (ЦД2). У зв'язку з вестернизацией дієти і урбанізацією способу життя в Азії очікується найбільша популяція хворих на ЦД з високим ризиком ниркової патології, пов'язана з вродженим дефіцитом нефронів, дефективностью продукції найважливішого вазоділа-тірующего фактора - оксиду азоту (N0), низькою ефективністю інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) через часте побічного явища - кашлю. У найбільш розвиненій країні цій частині світу - Японії - хворі на ЦД превалюють за чисельністю в структурі діалізної служби. Менш врахованої і дослідженою залишається когорта хворих на ЦД з початковою та помірною нирковою недостатністю, що ускладнює прогнозування динаміки поширеності ТПН і потреби в замісної ниркової терапії (ЗПТ). У Росії в рамках підпрограми «Цукровий діабет» Федеральної цільової програми «Попередження та боротьба із захворюваннями соціального характеру» за період 2000-2010 рр. проведено скринінг діабетичних ускладнень в регіонах Російської Федерації. Поширеність діабетичної нефропатії (ДН) значно варіювала, в середньому склала 43% (20-50%) і в 2-4 рази перевищувала регистрируемую за даними локальних регістрів хворих на ЦД. У Росії, за даними регістра Російського діалізного суспільства на 2007 р, на частку хворих на ЦД припадає лише на 9,5% діалізних місць (з них 65% - хворі на ЦД 1 типу (СД1) і тільки 35% - хворі ЦД2), хоча реальна потреба така ж, як у розвинених країнах (рис. 1). Слід зазначити, що регістр Російського діалізного суспільства не дає уявлення про справжню поширеності ТПН в популяції хворих ЦД2 нашої країни, тому що значна частина цих хворих не отримує ЗПТ і тому не потрапляє в регістр. Чотирирічна виживаність хворих на ЦД, які почали лікування гемодіалізом і перитонеальним діалізом в 2003 р, була найнижча в порівнянні з іншими нозологічними групами і склала 50,0% і 47,3% відповідно. Більш високі показники виживаності пацієнтам з ЦД забезпечує трансплантація нирки - 72%, що дозволяє розглядати цей метод ЗПТ як оптимальний для даної категорії хворих. Для вирішення проблем хворих на ЦД з патологією нирок і збереження високої якості їх життя в 1995 р в ФГУ ЕНЦ відкрито відділення діабетичної нефропатії, посилене в 1999 р гемодіалізної службою. У відділенні акумульований досвід діагностики та лікування хворих, починаючи з ранніх доклінічних СШАРОССІЯАГ26,8% Інші 18,6% United States Renal Data System Annual Data Report 2007Россійскій Регістр замісної ниркової терапії на 31.12 .2007Структура причин хронічної ниркової недостатності у хворих на ЗПТРіс. 1. стадій ниркової дисфункції і до термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Пацієнти мають можливість пройти комплексне обстеження для виявлення не тільки ДН та інших судинних ускладнень, але і різної ниркової патології, ускладнень, супутніх захворювань, отримати максимально індивідуалізовані рекомендації по сахароснижающей, антигіпертензивної, гіполіпідеміче-ської, антіагрегантной, антианемічний, антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії. При вираженій нирковій патології проводиться підготовка хворих до проведення ЗПТ з переважною орієнтацією на трансплантацію нирки. Успішній роботі відділення сприяють своєчасна діагностика ниркової патології, міждисциплінарний взаємодія, ефективне використання сучасних нефро-протективних засобів, націлених на корекцію факторів ризику розвитку і прогресування ДН. Економічні аспекти Діабетологія і нефрологія є досить затратними галузями охорони здоров'я. Тягар економічних витрат, що спрямовуються на забезпечення ЗПТ хворим СД, продовжує наростати. Обсяг коштів, що витрачаються на надання допомоги цим пацієнтам, впливає на загальний бюджет охорони здоров'я розвинених країн. У США витрати на лікування хворих з ЦД2 з ТПН оцінюються в 39 млрд доларів щорічно. У країнах Європейського Союзу, згідно економічному аналізу в рамках дослідження REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy), було показано, що вартість лікування 1 хворого на гемодіалізі варіює від 20 000 до 80 000 євро на рік (в середньому 48170 євро як у Німеччині). У зв'язку з цим все більш очевидною стає доцільність програми ренопротекції на ранніх стадіях ДН, яка може запобігти або уповільнити розвиток ТПН. Зусилля по визначенню часу та вартості лікування пацієнтів з відносно низьким ризиком розвитку ТПН (насамперед з ДН на стадії мікроальбумінурії (МАУ)) представляються, на перший погляд, дорогими через численність когорти. Однак аналіз ранніх активних втручань демонструє підвищення тривалості життя і зниження загальних витрат у порівнянні з пізнім початком лікування - на стадії вираженої ДН. У Росії вартість діагностики та лікування 1 хворого з ДН на стадії ниркової недостатності протягом 1 року становить 462 000 руб. (З розрахунків ФГУ ЕНЦ за стандартами надання амбулаторної медичної допомоги, 2008). Нова клінічна і морфологічна класифікації ДНВ зв'язку із зростанням числа пацієнтів з нирковою недостатністю, що розвилася в результаті різних нозологічних форм, в 2002 р Національним нирковим фондом США було запропоновано об'єднати захворювання нирок з відомою причиною, а також з патологією, що супроводжується зниженням швидкості клубочкової фільтрації ( СКФ) менше 60 мл / хв / 1,73 м2 протягом 3 місяців і більше навіть за відсутності лабораторно-інструментальних ознак ураження нирок, незалежно від діагнозу, в термін «хронічна хвороба нирок» (KDOQI-2002). Рівень СКФ в даний час визнаний кращим методом оцінки функції нирок в цілому, як у здорових осіб, так і при різних захворюваннях. Нормальний рівень СКФ співвідноситься з віком, статтю, поверхнею тіла. СКФ менше 60 мл / хв / 1,73 м2 - порогова величина, що позначає втрату 50% фільтраційної здатності нормальної нирки. Наднозологіческое поняття ХХН особливо актуально для хворих на ЦД, враховуючи важливість і необхідність уніфікації підходів до діагностики, лікування та профілактики ниркової патології, особливо у випадках мінімальної вираженості і важко встановлюваної природи захворювання. Крім того, слід пам'ятати і про універсальність молекулярно-клітинних і гемодинамічних механізмів прогресування нефроскле-троянда. Прийняття нової класифікації ХХН зажадало корекції формулювання діагнозу ДН із зазначенням стадії ХХН: • ДН, стадія мікроальбумінурії (МАУ), ХХН 1 (2, 3 або 4); • ДН, стадія протеїнурії, ХХН 2 (3 або 4); • ДН, ХХН 5 (лікування замісної ниркової терапією); • ЦД 1 або 2, ХХН 3 або 4 (при СКФ менш 60 мл / хв і при відсутності МАУ або протеїнурії). Активний скринінг хворих СД1 і ЦД2 в регіонах Російської Федерації виявив частоту ХХН тільки за рівнем СКФ <60 мл / хв / 1,73 м2 без урахування рівня альбумінурії в 11,6% випадків. впровадження концепції ххн в практику діабетологічної служби - важливий стратегічний підхід, спрямований на зниження серцево-судинної і загальної смертності, так як взаємини дисфункції нирок і змін серцево-судинної системи у хворих на цд базуються на спільності популяційних факторів ризику, що визначають спільність багатьох методів первинної та вторинної профілактики. до теперішнього часу відсутня єдина морфологічна класифікація структурних змін ниркової тканини при сд. у 2010 р науковий комітет товариства ниркової патології (сша) вперше розробив морфологічну класифікацію патології нирок при цд. автори поділяють зміни при дн на чотири класи гломерулярних ушкоджень з окремою оцінкою залученості интерстиция і судин (рис. 2). iкласс включає потовщення базальної мембрани і невеликі неспецифічні зміни за даними світловою мікроскопіі.82 щ1 / 201і ябмк> 395 пт (дружин)> 430 пт (чоловік) Збільшення мезангиального матриксу> 25% Узелковийгломерулосклероз Глобальний склероз> 50% клубочків з наявністю змін I - III класів мезангії> просвіту капіллярада Стовщення БМКУмеренноерасшіреніемезангія Вираженноерасшіреніемезангія Узелковийсклероз Клас IКласс II АКласс II в класі IIIВираженная -> діабетична Клас IV нефропатія БМК - базальна мембрана клубочків Рис. 2. Морфологічна класифікація ДН При II класі визначають мезангіального експансію (помірну - 11а або виражену - Пб), але без вузликового склерозу або гломерулярного склерозу більше 50% клубочків. III клас морфологічних змін відповідає картині вузликового склерозу (зміни Кіммелстіла-Вільсона). IV клас - картина далеко зайшов діабетичного гломерулосклероз (склероз більш ніж 50% клубочків). Рання діагностика Найбільш раннім методом діагностики ДН визнано визначення МАУ, т. Е. Високоселективною екскреції білка з сечею в кількості від 30 до 300 мг / добу або від 20 до 200 мкг / хв в нічний порції сечі. МАУ діагностують також і по співвідношенню альбумін / креатинін в ранковій сечі, що виключає похибки добового збору сечі. Дослідження сечі на МАУ проводиться через 5 років після дебюту СД1 і в момент встановлення діагнозу ЦД2, далі щорічно. Слід враховувати, що ЦД2 нерідко діагностується через 5-10 років від його істинного початку, і поряд з діабетом більшість хворих ЦД2 можуть мати ряд супутніх патологій (артеріальна гіпертонія (АГ), ожиріння, атеросклероз судин нирок, порушення пуринового обміну та ін.), які сприяють пошкодженню нирок і прогресуванню ниркової недостатності. В останньому, 4-му випуску «Алгоритмів спеціалізованої медичної допомоги хворим СД» під ред. І. І. Дєдова і М. В. Шестакової від 2009 запропонована стратегія скринінгу ДН при ХХН, заснована на визначенні МАУ або протеїнурії (ПУ) і СКФ (рис. 3). немає Протеїнурія Тест на МАУПоложіт. в 2-х з 3-х тестів покладе. в 2-х з 3-х тестів Розрахунок СКФРасчет СКФт> 60 <60> 60 <60> 60 <60наблюденіе ххн 3-4дн, мау ххн 1-2дн, мау ххн 3-4дн, пу ххн 1-2дн, мау ххн 3 -41 раз на рік лікування лікування рис. 3. скринінг дн і ххн при сд важливо розглядати мау як провісник розвитку не тільки дн, але і серцево-судинних захворювань. з цієї точки зору мау - показання для скринінгу можливої ??кардіоваскулярної патології та агресивної терапії, спрямованої на редукцію факторів ризику (розширення фізичної активності, відмова від куріння, застосування антигіпертензивних і гіполіпідемічних засобів). у визначенні молекулярних механізмів і ультраструктур-них змін, що ведуть до мау, в останні роки досягнуті помітні успіхи, що доповнюють попередні концепції бар'єрної функції клубочків. визначена важлива роль змін (кількісних і функціональних) подоцітов та експресії нефрин у формуванні структури щілинної діафрагми - основного компонента ниркового фільтра. результати останніх досліджень дозволяють розглядати мау як результат пошкодження всього нефрона, а порушення тубулярной реабсорбції як основний компонент наростання альбумінурії. передбачалося, що мау однозначно асоціюється зі зниженням скф у хворих цд2 так само, як і у хворих сд1. пізніші дослідження показали, що це характерно переважно для пацієнтів з типовими діабетичними гломерулярними ушкодженнями і мау. більше того, були виявлені гетерогенні структурні зміни або навіть відсутність змін у хворих цд2 з мау. згідно сучасним уявленням, мау - це прояв генералізованої дисфункції ендотелію судин, що може пояснювати не тільки ниркову патологію, але й відому кореляцію між мау і кардіоваскулярними подіями. в даний час йде дискусія про визнання наявності пошкодження нирок вже при виявленні мау більше 15 мг / добу. роль «високого нормального» рівня альбумінурії раніше було показано в дослідженні, проведеному в steno memorial hospital (данія) в 1982-1988 рр. у ньому було продемонстровано наявність високого ризику формування мікроальбумінуріческой стадії дн вже при значенні альбуминурии 15-23 мг / сут. аналіз рандомізованих досліджень (hope (heart outcomes prevention evaluation), life (losartan intervention for endpoint reduction in hypertension), prevend (prevention of renal and vascular end-stage disease), copenhagen community cohort, copenhagen city heart study, framingham heart study offspring, nord-trondelag health study) свідчить, що рівень екскреції альбуміну з сечею нижче діагностичного порогу («low-grade microalbuminuria») тісно пов'язаний з підвищенням ризику розвитку серцево-судинних катастроф та смертності від будь-яких причин навіть в популяції населення без цд і аг. таким чином, одночасна оцінка основних показників - скф і альбумінурії - необхідна для первинної діагностики ренальної дисфункції, а також для контролю терапії, швидкості прогресування патологічного процесу і визначення прогнозу. поряд з традиційними методами ранньої діагностики ниркових ушкоджень у хворих на цд представляється багатообіцяючим в неінвазивної діагностики визначення екскреції ^ ацетил ^ -глюкозамідази (nag), ретинол-зв'язуючого білка (рсб), p-2-мікроглобуліну, специфічних видів клітин (макрофагів, природних кілерів, подоцітов), специфічних для подоцітов білкових маркерів (подокаліксіна, що не-фрина). підвищену сечову екскрецію низкомолекулярного рсб і маркера канальцевого пошкодження nag визначають у пацієнтів з сд1 навіть у відсутність альбуминурии. у ряді досліджень ці показники корелювали з глікемією, а в ряді досліджень їх підвищений рівень вказував на ризик розвитку мау протягом 5 років. у хворих цд2 початково висока сечова екскреція nag пов'язана з ураженням великих судин протягом наступних років спостереження. останні дослідження показали, що зниження рівня цього маркера в сечі асоціюється з регресом мау у хворих сд1. по-доцітурія розглядається як найбільш ранній неінвазивний маркер активності гломерулярних ушкоджень. число по-доцітов при сд знижується, імовірно, внаслідок їх нездатності до проліферації при впливі імунних, метаболічних, токсичних, гемодинамічних чинників, а також порушення фіксації цих клітин до базальної мембрани клубочків. рт. ст. література1. http: // www. soc. / под ред. res. pract. j. med. soc. j. med. dis.