Загальні принципи лікування захворювань пародонту - Стоматологія, Пародонтология - Хірургія та лікування

    Поняття про комплексній терапії Лікування хвороб пародонту повинно бути комплексним і максимально індивідуалізованим. Індивідуальність підходу обумовлена ??особливостями етіології та патогенезу захворювання у кожного хворого, характером і ступенем вираженості запальних, деструктивних і дистрофічних змін в тканинах. План лікування захворювань пародонту складається персонально для кожного пацієнта за принципом комплексної терапії, що поєднує місцеве лікування із загальним впливом на організм. Незалежно від причин, що викликали зміни в пародонті і організмі в цілому, загальна і місцева терапія є невід'ємними ланками заходів, спрямованими на отримання сприятливого результату. Розподіл лікування на місцеве і загальне, терапевтичне, хірургічне та фізіотерапевтичне чисто умовне; зберігається воно дотепер виключно за методологічним міркувань. З нашої точки зору, правильніше говорити про використання терапевтичних, хірургічних або ортопедичних маніпуляцій в комплексному лікуванні патології пародонту для вирішення тих чи інших завдань. Повинна проводитися комплексна терапія, спрямована і на причину, і на патогенез хвороби пародонту, і на ліквідацію її окремих проявів; т. е. це - застосування засобів різного цільового призначення, комбінацій засобів і способів для досягнення цілей лікування. Послідовне виявлення можливості й доцільності етіотропного, патогенетичного або симптоматичного лікування грунтується на точному діагнозі хвороби та аналізі проявів її у даного хворого. Мети комплексної терапії: посилення терапевтичного впливу різних прийомів, способів, маніпуляцій, впливів, препаратів; підвищення ймовірності лікувального ефекту при неповному етиологічному і патогенетическом діагнозі; зниження дози володіє небажаною дією препарату; нейтралізація небажаної дії основного лікарського засобу; зменшення негативних наслідків хірургічного втручання. При проведенні комплексної терапії необхідний обгрунтований вибір методів і засобів впливу на патологічний осередок в пародонті і організм хворого в цілому, дотримання логічної послідовності застосування різних методів і засобів, а також поєднання їх. Необхідно підкреслити, що всі застосовувані в даний час методи, способи і засоби, взяті окремо (використані ізольовано), приносять лише тимчасовий і не стійкий, хоча і корисний ефект при лікуванні захворювань пародонту. Вплив тільки на окремі ланки патогенезу цих захворювань не здатне привести до радикального лікування їх (крім, мабуть, гострого катарального гінгівіту) або стійкої стабілізації процесу. Тому пародонтологи повинні керуватися принципом - лікувати цю хворобу у конкретного пацієнта з використанням комплексу лікувальних заходів, а не проводити монотерапію. У той же час просте збільшення числа лікувальних маніпуляцій та кількості вживаних лікарських препаратів зовсім не гарантує пропорційного підвищення ефективності проведеної терапії. Слід мати на увазі, що правильна послідовність використання методів в лікувальному комплексі, сполучуваність їх визначаються конкретною клінічною ситуацією. Загальні принципи лікування захворювань пародонту Як вказують В. Х. Василенко і співавт. (1985), кожна лікувальна спеціальність має свої особливості терапії. Разом з тим загальні її положення та принципи залишаються незмінними для лікаря будь-якої спеціальності: терапія не повинна бути більш небезпечною, ніж сама хвороба (принцип безпеки); з можливих засобів лікування необхідний вибір найбільш безпечних і водночас найбільш ефективних для даного хворого; важливо визначити критерії ефективності терапії; необхідно ретельне спостереження за станом хворого під час терапії (принцип контрольованості); не можна забувати, що лікування (лікування) в кінцевому підсумку залежить від стану цілісного організму; активну участь хворого в лікуванні; лікування повинно бути плановим; показання до нього повинні встановлюватися на основі діагнозу хвороби та аналізу даних, отриманих при обстеженні хворого; лікування повинно бути раціональним; індивідуалізованим; економним. План конкретних терапевтичних заходів складається, виходячи з форми захворювання, особливостей його перебігу та можливих наслідків, стану хворого, наявності супутніх хвороб, урахування реальних можливостей застосування певних методів терапії в даних умовах. У плані комплексної терапії повинні знайти відображення також види і строки різних способів лікування. Лікування захворювань пародонту будується за принципом максимально персоналізованого підходу до кожного хворого з урахуванням даних загального та стоматологічного статусу. Мають значення і загальні принципи лікування: з'ясування причини (або причин) хвороби; встановлення черговості втручань; визначення показань і протипоказань до лікування; прогнозування побічних ефектів і можливих ускладнень і, нарешті, складання плану лікування. Безплановість лікування приносить більше шкоди, ніж користі. Як і в діагностиці, провідний принцип лікування в пародонтології - синдромно-нозологічний. Цей підхід дозволяє насамперед виявити основні ознаки хвороби, охарактеризувати тяжкість стану хворого і пародонтального комплексу і тим самим визначити обсяг терапевтичних заходів, що розрізняються залежно від провідного синдрому патології пародонту. Не менш важливо і те обставина, що вказаний принцип вимагає обов'язкового уточнення нозологічної основи виявленого синдрому, т. Е. Проведення диференціальної діагностики, т. К. Для вибору методу активного лікування необхідно знати, що лежить в основі даного синдрому. Необхідно виділити ті питання, на які має відповісти лікар-стоматолог (пародонтолог) перед тим, як зробити активне лікування: наскільки виражена тяжкість клінічної симптоматики; яка ступінь активності процесу; чи має місце гінгівіт, пародонтит, пародонтоз, Пародонтоми, ідіопатичне ураження пародонту на тлі системної патології або без неї; страждає пацієнт гострим гінгівітом, загостренням його та / або абсцедуванням пародонтиту; які тенденції перебігу (розвитку) процесу (у бік поліпшення або погіршення) і результати попередньої терапії захворювання; стать і вік хворого, естетичні «запити» його; чи готовий пацієнт до співпраці з лікарем протягом усього курсу лікування. Найбільш прогресивний етіологічний підхід до лікування захворювань пародонту, проте, на жаль, в пародонтології він застосовується поки лише у небагатьох хворих. Тим не менш, незважаючи на недостатню вивченість етіології хронічного генералізованого пародонтиту, серед методів етіотропної терапії цього виду патології слід особливо вказати на ті, які спрямовані на усунення місцевих подразнюючих факторів і в першу чергу - усунення назубних відкладень. До етіотропного лікування можна віднести припинення прийому деяких препаратів, що викликали гипертрофический гінгівіт; корекцію пломб або конструкцій ортодонтічес-ких (ортопедичних) апаратів, що викликали локалізований гінгівіт і / або пародонтит і т. д. Зазвичай активна терапія захворювань пародонту - це патогенетична терапія. Грунтуючись на уявленнях про них як про хвороби переважно (і найчастіше) запально-дистрофічного генезу, у розвитку яких має значення індукція запалення, викликаного різними причинами, можна виділити наступні основні ланки патогенезу: велика тривалість життєвого циклу макрофагів, які, впливаючи з вогнища запалення , растормаживают освіту свіжих моноцитів в кістковому мозку і тим самим забезпечують самопідтримки популяції клітин-ефекторів, що функціонують у вогнищі запалення; збереження джерела антигенної стимуляції у вогнищі запалення створює умови для сенсибілізації все нових і нових порцій лімфоцитів, «притекающих» у вогнище; надлишок простагландинів, порушення мікроциркуляції, посилення секреції колагенази, виникнення деструкції колагену; накопичення в осередку ураження пародонту активних форм кисню, що надають шкідливу дію на біомембрани клітин, що руйнують колаген, що активують перекисне окислення ліпідів; зниження проліферативної активності у вогнищі хронічного запалення (крім гипертрофического гінгівіту); формування неповноцінною сполучної тканини, бідної фибробластами; наявність ендогенної інтоксикації організму; дезінтеграція системи кооперації клітинної взаємодії в пародонті; тенденція до автономізації структурних елементів. В основі генезу пародонтозу лежить нервово-дистрофічний генералізований процес, що охоплює всі тканини пародонтального комплексу і пов'язаний з впливом загальних ендогенних факторів (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, порушення ліпідного обміну та ін.). У походження цієї форми патології пародонту велике значення надається, крім порушень обміну, мікроциркуля-раторних розладам, гіпоксії. Нерідко пародонтоз розвивається у хворих з серцево-судинною патологією, ендокринними, неврогенні та іншими соматичними захворюваннями. При пародонтозі, як вважають Н. Ф. Данилевський і співавт. (1993), дистрофія тканин пародонту первинна на відміну від генералізованого пародонтиту, де первинними є процеси запалення. До идиопатическим захворювань пародонту відноситься цілий ряд синдромів неясної етіології, в клінічному прояві яких є симптоми генералізованого швидко прогресуючого ураження пародонту. Надзвичайно важливі оцінка ролі кожного з ланок патогенезу (запалення, первинна дистрофія, вторинна дистрофія і т. Д.) В даний момент у конкретного хворого і цілеспрямоване призначення відповідного лікування. На жаль, визначення провідної ланки патологічного процесу не завжди можливо. Частіше ми характеризуємо цей процес у загальних рисах, проте іноді вдається виявити і його більш приватні механізми. В даний час виділяють наступні терапевтичні шляху патогенетичного впливу при запальних захворюваннях пародонту: блокування виділення з макрофагів і інгібування лізосомальних ферментів; зниження активності гістаміну, кінінів, простагландинів; нейтралізація накопичилися у вогнищі медіаторів запалення за допомогою інгібіторів; зменшення ексудації, набряку, нормалізацію судинно-тканинної проникності, впливу на мікроциркуляторне русло; поліпшення обмінних процесів, придушення гіперкатаболізму, резорбції кісткової тканини; нормалізацію функції фагоцитів; реалізацію мікробіцидність потенціалу макрофагів з подальшим зниженням їх флогогенних властивостей; зниження гіпоксії тканин; зменшення активності вільнорадикального окислення; гальмування утворення ейкозаноїдів; нейтралізацію активних форм кисню; зниження ацидозу та інтоксикації; зменшення деградації сполучної тканини, стимуляцію остеогенезу; розрив за допомогою різних лікарських препаратів патологічної кооперативної зв'язку у вогнищі запалення між Т-клітинами-ефекторами і макрофагами. При цьому допускається, що макрофаг, позбавлений лимфоцитарних стимулів, повернеться в покоїться стан, і розвиток мононуклеарного інфільтрату загальмується. Арсенал застосовуваних у пародонтології лікарських препаратів постійно розширюється (Боровський Є. В. та соавх, 1984; Іванов В. С., 1989; Лемецкая Т. І., 1983; Цепов Л. М., 1994). У другому розділі нашої монографії ми постаралися не тільки дати загальні принципи та схеми лікування, але і допомогти лікарю зорієнтуватися в безперервно зростаючому потоці інформації про нові лікарські препарати, методиках і засобах пародонтальной терапії. Диференційовані підходи до лікування захворювань пародонту Етіологія захворювань пародонту багатофакторна, а патогенез складний, вариабелен і багато в чому залежить від природи ендогенних факторів, що носять домінантний характер. Бути чи не бути хвороби - визначається законом реактивної детермінації (Струков А. І., 1990), т. Е. Генетичної структурно-функціональної схильністю або непредрасположенностью організму і тканин до розвитку захворювання. Зовнішня агресія («мікробна бляшка», хронічна мікротравма ясна і т. П.) Запускає патологічну причинно-наслідковий ланцюг: фактори агресії (екологічні отрути + радіація + дефекти харчування і способу життя + соціальний стрес + інші фактори) -> порушення обміну речовин - > освіту аутотоксінов -> розвиток аутоинтоксикации -> зрив адаптації -> клінічні прояви захворювання. Основна складність ситуації полягає в тому, що пацієнт сам не може оцінити наявність і тяжкість розвинувся предболезненное стану пародонту, а тим більше - визначити обсяг і характер необхідних лікувальних заходів. Він «чекає» появи зримих ознак захворювання (кровоточивість ясен, рухливість і зміщення зубів, оголення коренів їх, генетично з пародонтальних кишень) і звертається до стоматолога, як правило, в предтермінальной (або того гірше - в термінальній!) Стадії розвитку хвороби, коли навіть повний комплекс лікувальних заходів не приносить бажаного успіху. При складанні плану лікування лікар-стоматолог повинен чітко обґрунтувати необхідність застосування того чи іншого препарату, способу, методу у даного хворого, врахувати можливі варіанти динаміки патологічного процесу. Своєрідність идиопатических захворювань пародонту диктує особливу тактику стоматолога (пародонтолога) щодо цих хворих. При підозрі на такий діагноз лікар повинен направити пацієнта на консультацію до відповідного фахівця. Після уточнення діагнозу лікування проводиться комплексно спільно з интернистом (наприклад, з ендокринологом), зазвичай - в умовах стаціонару. Консервативна терапія слід за ретельним усуненням місцевих дратівливих факторів, а хірургічне лікування, якщо до нього є свідчення, відкладається до поліпшення загального стану хворого і пародонтального статусу. Консервативне лікування захворювань пародонту в більшості випадків дозволяє значно скоротити обсяг хірургічних втручань. Для деяких форм патології пародонта (гінгівіт, пародонтоз) консервативна терапія може бути майже єдиним місцевим втручанням; для інших форм (наприклад, пародонтиту) - хірургічне втручання є елементом попереднього лікування, спрямованим на усунення етіологічних факторів (наприклад, поглиблення передодня порожнини рота) і забезпечує умови для проведення в подальшому інших втручань, а також найважливішим засобом патогенетичної терапії, що дозволяє усунути морфологічну основу пародонтиту - пародонтальний кишеню. Не викликає сумніву, що включення в комплексне лікування патології пародонта фізіотерапевтичних, ортопедичних, ортодонтичних методів дозволяє значно поліпшити прогноз навіть у важких випадках. Особливості перебігу ряду захворювань пародонту (швидко прогресуючий генералізований пародонтит важкого ступеня, идиопатические захворювання з періодичними загостреннями), що вимагають комплексного лікування та обстеження за участю фахівців соматичного профілю, а також ймовірність розвитку різних ускладнень диктують в деяких випадках необхідність госпіталізації таких хворих, що, на жаль , з цілого ряду причин, майже ніде не практикується. При наявності показань для госпіталізації хворих з патологією пародонту останні можуть отримати стаціонарну допомогу у відділеннях щелепно-лицевої хірургії великих лікарень, в хірургічних відділеннях міських і районних лікарень. Розраховувати на організацію стаціонарів при кафедрах терапевтичної стоматології для обстеження та лікування пародонтологічних хворих в даний час, на жаль, не доводиться. Обгрунтування, вибір методів лікування і послідовності терапевтичних заходів при основних нозологічних формах патології пародонта Найчастіше здійснюється комплексна терапія захворювань пародонту, спрямована і на причину, і на патогенез хвороби і, при необхідності, - на ліквідацію її окремих проявів. Це - застосування засобів і методів різного цільового призначення, комбінацій засобів і способів для досягнення цілей лікування. Послідовне з'ясування необхідності і можливості причинного, патогенетичного або симптоматичного лікування грунтується на точному діагнозі хвороби та аналізі проявів її у даного хворого. Нам видається, що логічне обґрунтування діагнозу захворювання пародонту обумовлює вибір методів лікування і визначає послідовність виконання лікувальних заходів. Схематично при основних захворюваннях пародонту їх можна представити таким чином.