Діагностика та консервативне лікування геморою в амбулаторних умовах - Хірургія №02 2011 - Consilium Medicum

Визначення Геморой хвороба гемороїдальних вузлів (зовнішніх вузлів зовнішній геморой, внутрішніх вузлів внутрішній геморой). Комбінований геморой захворювання зовнішніх і внутрішніх вузлів одночасно. Поширеність захворювання становить 140 160 осіб на 1 тис. Дорослого населення. Етіологія і патогенез Гемороїдальні вузли в нормі являють собою судинні кавернозні освіти, які в процесі нормального ембріогенезу закладаються в підслизовому шарі дистального відділу прямої кишки перед аноректальної лінією (внутрішні вузли) і в анальному каналі під шкірою промежини (зовнішні вузли). Причиною збільшення гемороїдальних вузлів є порушення кровообігу (застій крові) в кавернозних утвореннях. Ці зміни відбуваються найчастіше під дією таких несприятливих факторів, як сидячий спосіб життя, неправильне харчування, запор, вагітність, зловживання алкоголю. Збільшені гемороїдальні вузли поступово зміщуються в дистальному напрямку. Цьому сприяють наростаючі процеси дистрофії і ослаблення їх утримує зв'язкового апарату, тому гемороїдальні вузли починають випадати з анального каналу. Зі збільшенням тривалості захворювання вельми характерною ознакою геморою стає збільшення розмірів гемороїдальних вузлів і постійне їх випадання з анального каналу. М'язовий і сполучнотканинний каркас вже не утримує їх в анальному каналі, через що відбувається випадання гемороїдальних вузлів. Тривалий випадання вузлів, в свою чергу, призводить до дистрофічних змін і атрофії м'язів, що оточують підслизисті кавернозні тільця. У початкових стадіях геморою переважають функціональні зміни в кавернозних венах і, отже, є можливість оборотності патологічного процесу. Клінічні спостереження також показують, що гемороїдальні вузли в початкових стадіях можуть редукувати на тривалий час і знову з'являтися під дією несприятливих чинників. Випадання гемороїдальних вузлів в пізніх стадіях, як правило, пов'язано не з судинними змінами, а з порушенням еластичних властивостей м'язових структур поздовжньої загальної м'язи прямої кишки і зв'язки Паркса, що утримують гемороїдальні вузли в анальному каналі. Таким чином, провідними факторами в патогенезі геморою є дисфункція судин, що забезпечують приплив артеріальної крові по артерії равликів і відтік по отводящим венах, що призводить до переповнення кавернозних порожнин і розвитку геморою, а також виникненню дистрофічних змін в фіброзно-м'язовому каркасі гемороїдальних вузлів. Клініка Геморой проявляється двома варіантами клінічного перебігу хронічний перебіг і гострий геморой. По суті ці варіанти є фазами одного і того ж процесу. Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з повторюваних кровотеч, пов'язаних, як правило, з дефекацією і випаданням гемороїдальних вузлів із заднього проходу. Кровотеча, як ведучий симптом геморою, відзначається більш ніж у половини пацієнтів. Виділення крові з заднього проходу є найбільш частою причиною первинного звернення до лікаря. У 80% пацієнтів відзначається виділення червоної крові під час дефекації або відразу після неї. У 20% буває виділення крові із заднього проходу між дефекацією. Характерною ознакою для симптоматики геморою є періодичне виділення крові із заднього проходу. У частини пацієнтів постійне виділення крові призводить до зниження гемоглобіну і розвитку анемії. Найчастіше у подібних пацієнтів виділяється червона кров без згустків. Набагато рідше відзначено виділення темної крові зі згустками. Аноректальну кровотеча, крім основного ознаки геморою, є характерним симптомом та інших захворювань товстої кишки. Його поява можливо при дивертикулезе, виразковому і гранулематозному коліті, а головне, при злоякісних пухлинах товстої кишки. Під маскою геморою, особливо при виділенні крові з прямої кишки, нерідко протікають такі захворювання, як поліпи і колоректальний рак. Тому при будь-яких проявах кишкового дискомфорту і особливо при виділенні крові з прямої кишки необхідно виконувати її пальцеве дослідження, ректоскопію, проводити колоно- або ирригоскопию. Другим за частотою симптомом, характерним для геморою, є випадання гемороїдальних вузлів. Між збільшенням тривалості захворювання, його стадією і частотою випадіння гемороїдальних вузлів є пряма залежність. Випадання гемороїдальних вузлів як перший симптом відзначений при зверненні до лікаря у незначної частини пацієнтів. Зі збільшенням тривалості захворювання понад 10 років число хворих з випаданням гемороїдальних вузлів майже в 2 рази перевищує число пацієнтів з кровотечею із заднього проходу. Періодичні болі в задньому проході, характерні для тривалого перебігу захворювання з частими загостреннями, є досить частою причиною звернення до лікаря. Основна причина больового синдрому після стільця при хронічному геморої найчастіше анальна тріщина. Дискомфорт і анальний свербіж є більш характерними ознаками для пізніх стадій захворювання. Практично у всіх пацієнтів з виділеннями слизу з анального каналу відзначені супутні захворювання прямої та ободової кишки. У той же час ці симптоми не можна назвати патогномонічними для геморою, так як вони можуть мати місце при інших патологічних станах товстої кишки. Кровотеча і випадання вузлів з анального каналу все-таки виявилися найбільш характерними клінічними проявами для хворих з гемороєм. В основі розвитку гострого геморою лежить гострий тромбоз гемороїдальних вузлів. Поряд з цим запальний процес, наприклад проктосигмоидит, пошкодження стінки гемороїдального вузла щільними каловими масами, раптовий застій крові в кавернозних тільцях можуть також бути причиною гострого геморою. Нерідко виникає набряк навколишніх тканин і їх запальна інфільтрація створюють враження утиску гемороїдальних вузлів. У ряді випадків гостре запалення супроводжується набряком періанальної області і некрозом вузлів. Тромбоз зазвичай починається у внутрішніх вузлах і поширюється в подальшому на зовнішні вузли. Рідше зустрічається ізольований тромбоз зовнішніх вузлів, що виявляється у вигляді тромбірованного освіти округлої форми, що зберігається протягом 2 березня міс.