Хронічні закрепи у дітей

Визначення. Запор порушення функції кишечника, що виявляється збільшенням інтервалів між дефекації в порівнянні з індивідуальною нормою або систематично недостатнім випорожненням кишечника. Стандартними діагностичними критеріями хронічних закрепів у дорослих (по Thommpson WG, 1999) є натуження не менше 1/4 часу всього акту дефекації, щільна консистенція калу, відчуття неповного випорожнення кишечника, два акту дефекації на тиждень або менше. Для встановлення діагнозу достатньо двох або більше критеріїв, які спостерігаються протягом 3 місяців. На думку Американської асоціації гастроентерологів, біль у животі також можна вважати проявом запорів, якщо хворий використовує проносні, в іншому випадку її слід розцінювати як один із симптомів синдрому роздратованого кишечника. На відміну від дорослих, у яких в першу чергу враховують тривалість акту дефекації, у дітей основне значення надається збільшення інтервалів між дефекації. У різному віці частота стільця у дітей різна. Так, у новонародженого вона зазвичай збігається з числом годувань. Lemoh JN, Brooke 0. G., вивчаючи частоту дефекації у дітей від 3 днів життя до 2 років, показали, що частота стільця коливається від 4 дефекацій на день протягом 1-го тижня життя до 2 разів на день у дворічному віці. У дослідженні Weaver L Т., Steiner H., в якому брали участь 350 дітей від 1 року до 4 років, частота стільця в середньому була 1,6 рази в день на першому році життя і 1,2 рази в день в 4 році. При дослідженні новонароджених і грудних дітей у віці від 2 до 20 тижнів, половина яких знаходилася на грудному вигодовуванні, а інша половина на штучному, було виявлено, що у 93% дітей частота стільця становила від 1 до 7 разів на день. Діти на грудному вигодовуванні мали більшу частоту стільця, але до 16 тижнях різниця між групами зникала і частота стільця становила 2 рази на день. Недостатнє спорожнення кишечника, що відмічається протягом тривалого часу, також вважається одним з важливих симптомів хронічних закрепів у дітей. Щільні калові маси, великий обсяг, «овечий кал» ускладнюють і подовжують акт дефекації. У грудних дітей до 6 місяців кашкоподібний стілець вважається нормальним, з 6 місяців він може бути як кашкоподібного, так і полуоформленний, а з 2 років у дітей стілець повинен бути оформленим. Подовження тривалості акту дефекації і тривалий напруженні під час нього більш інформативні в старшому віці і у дітей-підлітків, коли частота стільця становить 1 раз в 1 2 дні. Фактори ризику розвитку закрепів у дітей різноманітні. У першу чергу необхідно відзначити обтяжений по гастроентерологічної патології сімейний анамнез. При наявності у батьків хронічних закрепів частота розвитку запорів у дітей становить 52%. Патологічне перебіг вагітності та пологів можуть призводити до гіпотонічним станам кишечника у дітей і, як наслідок, до запорів. Недостатнє споживання води дітьми, які перебувають на грудному вигодовуванні, перехід на змішане або штучне вигодовування, зміна суміші часто призводять до зміни консистенції стільця і ??зменшення частоти дефекації. У більш старшому віці серед причин, що призводять до запорів, найбільш часто відзначаються порушення режиму і характеру харчування, гіподинамія, кишкові інфекції, супутні захворювання. У дошкільному та шкільному віці часто зустрічаються умовно-рефлекторні запори, які виникають при вступі дітей до дитячого садка або школи. Розвиток хронічних закрепів можливо під впливом медикаментів анальгетиків, спазмолітиків, нестероїдних протизапальних засобів, антацидів, препаратів вісмуту, сечогінних засобів, сорбентів. При обстеженні дітей зі скаргами на відсутність стільця в першу чергу необхідно виключити органічні ураження товстої кишки В даний час немає загальноприйнятої класифікації запорів у дітей. Найбільш поширеною залишається класифікація А. І. Ленюшкіна, яка більш повно враховує причини закрепів і специфіку дитячого віку. За етіопатогенетичної ознакою виділяються наступні типи хронічних закрепів. Аліментарні, що виникають при порушенні харчового режиму, неповноцінному харчуванні, недостатньому споживанні рідини і вітамінів групи В. Діскінетіческіе, в основі яких лежить порушення моторики товстої кишки; поділяються на дві групи: гипотонические і гіпертонічні (спастичні). Органічні, що виникають при наявності вад розвитку і пухлинах спинного мозку, хвороби Гіршпрунга, доліхосігма, рубцях в області заднього проходу і аноректальної зони. Умовно-рефлекторні, що розвиваються при систематичному придушенні позиву на дефекацію, нервово-психогенних причинах, стресах. Розвиток рефлекторного типу запорів можливо при парапроктитах, тріщинах заднього проходу. Інтоксикаційні, що зустрічаються при гострих або хронічних інтоксикаціях, спричинених отруйними речовинами, а також медикаментами. Крім того, в 1999 році Комітет з вивчення функціональних розладів і Міжнародна робоча група з розробки критеріїв функціональних розладів ШКТ (Римські критерії II) спільно з співробітниками клініки Монреальського університету розробили класифікацію функціональних розладів у дітей (розділ G). Дана класифікація, побудована за клінічними критеріями в загальній структурі функціональних розладів, виділяє такі розлади дефекації: G 4а дитяча дісхезія (хвороблива дефекація); G 4b функціональний запор; G 4с функціональна затримка стільця; G 4d функціональний енкопрез (каломазаніе). На жаль, це доповнення не спрощує підходу до ведення дітей з хронічними запорами, а лише вносить додаткові складності в діагностику запорів, приводячи до втрати часу і розвитку ускладнень. Відомо, що за СРК у дорослих, як і у дітей, ховається маса захворювань, у тому числі неврологічних і психічних. Як правило, при поглибленому дослідженні у 90% хворих, що надходять в клініки з направітельним діагнозом СРК, виявляються ті чи інші захворювання, в симптомокомплекс яких входять порушення дефекації або сомато-формні (психогенні) запори і проноси. Розшифровано серотоніновий механізм формування СРК при психічних захворюваннях. Ключовим моментом є проведення диференціальної діагностики між функціональним запором і синдромом подразненої кишки з запорами. При функціональних запорах терапія базується на застосуванні проносних, а при СРК седативних та психотропних речовин. Як видно з табл. 2 (Римські критерії II, 1999), грань діагностики СРК і функціональних запорів дуже умовна, в обох визначеннях закладені ідентичні критерії: 12-тижнева тривалість захворювання, зусилля при дефекації, відчуття незавершеної дефекації, здуття і щільний кал, біль як симптом ймовірна і при функціональних запорах, і при СРК. Клінічна картина хронічних закрепів у дітей різноманітна. Основні скарги рідкісний стілець або його відсутність, відчуття неповного випорожнення кишечника, зміна консистенції стільця, біль у животі, метеоризм, здуття живота, енкопрез, хвороблива дефекація, кров в стільці, парадоксальні проноси. Перші три ознаки присутні практично у всіх дітей з хронічними запорами. Біль у животі НЕ специфічний ознака хронічного запору і відзначається приблизно в половині випадків. Хвороблива дефекація зазвичай спостерігається при проходженні твердих калових мас великого діаметру, що призводить до перерозтягнення стінки кишки і утворення тріщин слизової анального каналу. Кров в калі, яка відзначається в цих випадках, зазвичай буває в невеликій кількості, яскраво-червоного кольору і спостерігається на калових масах у вигляді прожилок. Енкопрез, або каломазаніе, один з важливих симптомів хронічного запору, є прогностично несприятливою ознакою. Каломазаніе рідко зустрічається у дітей до 3 років. За даними Медичного центру Індіанаполіса, середній вік дітей з енкопрез становить 9 років. Появі вторинного енкопрез зазвичай передує тривала затримка калових мас. При достатньому спорожнення кишечника нетримання калу припиняється на 2-3 дні, а потім поступово з'являється знову. Крім цих симптомів у дітей з хронічними довгостроково протікають запорами відзначаються позакишкові прояви: загальна слабкість, млявість, головний біль, швидка стомлюваність. Діти стають неуважними, відстають за шкільною програмою, у них також часто відзначається вегетосудинна дистонія. Всі ці скарги можна вважати проявами каловой інтоксикації, яка відзначається в 70 80% випадків. Клінічно протягом запорів можна розділити на три стадії: Компенсована стадія частота стільця через 2 3 дні, відчуття неповного випорожнення кишечника. У половини хворих відзначається метеоризм. Болі в животі є в половині випадків, пропадають або посилюються після акту дефекації. Субкомпенсована стадія затримка стільця від 3 до 5 діб. Самостійного стільця немає, і його вдається отримати після проносних препаратів або очисних клізм. Часто турбують болі в животі, відзначаються метеоризм, хвороблива дефекація, позакишкові прояви закрепів. Декомпенсована стадія затримка стільця до 10 діб і більше. Самостійного стільця немає. Стілець можна отримати лише після гіпертонічних або сифонних клізм. При пальпації живота можна визначити «калові камені». Розвивається енкопрез, відзначаються виражені ознаки каловой інтоксикації. Обстеження. Клінічне обстеження дітей з запорами повинно бути комплексним. В першу чергу необхідні детальний збір анамнезу з уточненням часу початку і динаміки захворювання, характеристика частоти і консистенції стільця. Важливо уточнити, чи є у дитини кров в стільці, хвороблива дефекація, енкопрез. При огляді звертають увагу на здуття живота, при пальпації кишечника в сигмовидної кишці іноді можна пальпувати калові камені. Обов'язковий огляд крижової області та промежини. При видимих ??змінах в цих областях (недостатнє відстань між крилами клубової кістки, недорозвинення сідничних м'язів) треба виключити вади розвитку спинного мозку і хребетного стовпа. Огляд промежини дозволяє виключити атрезию ануса, вади розвитку анальної області та сечостатевої системи. Всім дітям з хронічними запорами слід проводити пальцеве дослідження. При цьому визначають стан ампули прямої кишки, силу сфінктерного апарату, наявність зяяння після вилучення пальця. Уже на цій стадії обстеження можливий диференційний діагноз з хворобою Гіршпрунга, ураженнями спинного мозку, стенозами ануса та іншими органічними вадами розвитку. Лабораторні методи діагностики включають загальний аналіз крові, копрологіческіе дослідження, посів калу на дисбактеріоз, аналіз калу на яйця глист. Для визначення стану стінки дистального відділу товстої кишки, її товщини і м'язового шару показано проведення УЗД товстого кишечника. Даний метод дозволяє виявляти порушення дистального відділу товстої кишки без проведення іригографії і уникнути додаткової рентгенівської навантаження. За ехографічною картині можна виділити чотири стадії ураження товстої кишки: 1-я стадія (стадія роздратованого кишечника) дісрефлекторние скорочення стінки дистального відділу товстої кишки з підвищенням тонусу ректосігмоідальний відділу і гіпертрофією м'язового шару до 1/2 від загальної товщини стінки кишки; 2-я стадія (стадія гиперкинетической кишки) активні пропульсівние скорочення дистального відділу товстої кишки при підвищенні тонусу ректосігмоідальний сфінктера, гіпертрофія м'язового шару від 1/2 до 2/3 від загальної товщини стінки кишки на тлі дилятации просвіту прямої та нижньої третини сигмоподібної кишки; Третій стадія (стадія гипокинетической кишки) відсутність функції ректосігмоідальний сфінктера, вираженість м'язового шару більше 2/3 від загальної товщини стінки кишки; 4-я стадія (стадія атонічной кишки) ректосігмоідальний сфінктер не функціонує на тлі різкої дилятации кишки, відзначаються склероз підслизовогошару стінки кишки і атрофія м'язового шару. Рентгенорадіологіческіе дослідження дозволяють оцінити структурний і функціональний стан кишечника. Оглядовий знімок черевної порожнини проводиться без попередньої підготовки. На знімках визначаються положення петель кишечника, здуття живота. Одним з найбільш інформативних методів виявлення структурних змін товстої кишки залишається ирригография. На іригографії визначаються діаметр товстої кишки, наявність цекоілеального рефлюксу, тривала затримка рідини, стан контурів і гаустр. Наявність звуженої зони в дистальному (ректосігмоідальний) відділі товстої кишки, воронкообразно переходить у сулрастеностіческое розширення, дозволяє діагностувати хворобу Гіршпрунга. Розширення прямої і сигмовидної кишки, згладжування гаустр, повільна евакуація свідчать про хронічних запорах атонічного типу. Посилення гаустраціі і підвищення тонусу прямої і сигмовидної кишки виявляються при хронічних запорах спастичного типу, при яких діаметр кишки та її форма залишаються в межах норми. Застосування радіонуклеідная досліджень найбільш інформативно для детальної кількісної оцінки моторної функції кишечника. Так, ендо- колоносцінтіграфія дозволяє не тільки визначати загальний час транзиту, але і розраховувати показники просування калових мас по окремих сегментах товстої кишки, визначати таким чином локалізацію функціональних порушень і ступінь їх вираженості. Додаткове проведення сцінтідефекографіі дозволяє встановити наявність або відсутність так званих проктогенних порушень. Функціональний стан прямої кишки при цьому оцінюється шляхом розрахунку швидкості і ступеня її звільнення від ректально введеного наповнювача. Рентгенологічно можна визначити і порушення дефекації, випадання прямої кишки, ректоцеле та ін. Шляхом проведення прямої дефекографія при введенні барієвої суспензії. Ендоскопічне дослідження товстої кишки проводять з метою визначення стану слизової оболонки кишечнику і джерела кровотечі при наявності крові в калі. При ректороманоскопії або колоноскопії показано взяття біопсії для гістологічного і гістохімічного аналізу для визначення тканинної ацетилхолінестерази з метою виключення хвороби Гіршпрунга. Манометрія дозволяє виявити порушення функції аноректальної зони, визначити поріг ректальної чутливості (мінімальний обсяг, необхідний для появи відчуття заповнення кишечника, менше або дорівнює 25 мл); мінімальний обсяг для розслаблення внутрішнього анального сфінктера (обсяг, при якому виникає перший позив на дефекацію, в нормі становить 10 20 мл); поріг для постійного позиву на дефекацію (обсяг, необхідний для появи постійного позиву, менше або дорівнює 220 мл) і максимально переносимий обсяг АЛЕ 280 мл. Лікування дітей з запорами вимагає від лікаря індивідуального підходу в кожному конкретному випадку. При нетривалих за часом запорах часто для досягнення позитивного ефекту достатньо змінити характер харчування. Зміна харчування і якості їжі, збільшення кількості рідини, зміна способу життя із збільшенням фізичного навантаження всі ці фактори в більшості випадків призводять до нормалізації стільця і ??поліпшенню якості життя хворих. У раціон включаються харчові волокна, фрукти, овочі, до складу яких входить целюлоза. При ослабленні моторної функції кишечника необхідно додати цукристі речовини, холодні страви, клітковину. Правильні режим харчування і питний режим необхідні і матері, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні. У грудних дітей треба ввести в раціон фруктове пюре (яблучне, абрикосове, персикове, з чорносливу), а також налагодити достатнє надходження рідини. При поганій переносимості молока слід його повністю скасувати і перевести дитину на штучне вигодовування. У дітей старше року при нетривалих запорах можливе додавання в харчування пшеничних висівок. Вплив харчових речовин на моторну функцію кишечника різному. Сприяють спорожнення продукти, що містять органічні кислоти: кисле молоко, фруктові соки, чорний хліб, фрукти, цукристі речовини (мед, сиропи), мінеральні води, жири, крупи з високим вмістом клітинних оболонок пшоно, гречка-ядриця, перловка, вівсянка. Затримують випорожнення продукти, що містять танін (чай, какао, чорниця), протерта їжа, манна, рисова каші, слизисті супи, киселі, теплі і гарячі страви. Індиферентні продукти рубані м'ясо і риба і парові страви з них, прісний сир, черствий пшеничний хліб. Діти, які довго страждають запорами та / або мають енкопрез, потребують тривалому і систематичному лікуванні. Крім дієтотерапії в цих випадках показано призначення медикаментозних засобів, очисних та гіпертонічних клізм, фізіотерапії. 3 рази на день до їди.