Хірургічні методи усунення періапікальних вогнищ одонтогенний інфекції (частина 1) - Щелепно лицьова хірургія, Гострі та хронічні синусити та інтоксикація організму - Хірургія та лікування

    Методи, що зберігають коронку зуба і цілісність періодонта Резекція верхівки кореня зуба. Під резекцією верхівки кореня зуба розуміють відсікання і видалення верхівки кореня «причинного» зуба і оточуючих її патологічних тканин. Цю операцію можна проводити на всіх зубах (Іванов А. С., 1976; Хацкевич Г. А., 1979; Фіалковський В. В., 1985; Іорданішвілі А. К., 1993), але частіше її проводять на різцях, іклах обох щелеп і премолярах верхньої щелепи (Уваров В. М., 1971; Кіняпіна І. Д., 1991; Балин В. Н., 1992). Методика і етапи операції резекції верхівки кореня зуба (Іванов А. С., Іорданішвілі А. К., Мініна О. В., 1986): Викроювання слизисто-надкостнічного клаптя. Для резекції верхівки кореня однокореневого зуба переднього відділу можна застосовувати прямі, S-образні, овальні, трапецієвидні клапті. Для резекції верхівок коренів зубів бічного відділу необхідно викроювати кутові (Г-образні) слизисто-надкостнічние клапті, відступаючи від краю ясен на 3-4 мм. Розрізи в області передніх зубів зручніше проводити очним або прямим скальпелем, а в області корінних зубів - черевцевий. Відшарування слизово-надкостнічного клаптя проводиться за допомогою распатором і марлевого тампона. Сам клапоть утримують тупим гачком або на лігатурі. При операціях на багатокореневих зубах необхідно створення великих клаптів (1,5-3,0 см), які дозволяють краще обдивлятися операційне поле, менше травмувати тканини під час роботи борами і фрезами. Трепанацію кістки (коли немає кісткової узур), особливо під час операції, проводять на альвеолярному відростку нижньої щелепи, здійснюють борфрези А. С. Іванова. При наявності узур на поверхні альвеолярного відростка в області верхівки кореня зуба чи добре виражених альвеолярних підвищень кулястим бором паралельно проекції кореня зуба роблять канавки, поглиблювати фіссурним бором. На нижній щелепі в області проецируемой верхівки кореня зуба обережно, шар за шаром, знімають кістка до тих пір, поки не виявиться верхівка кореня зуба. Після цього фрезою збільшують кістковий дефект до повного оголення верхівки кореня і патологічного вогнища. Потім приступають до резекції верхівки кореня зуба. Резекція верхівки кореня зуба - фіссурним бором строго перпендикулярно осі кореня зуба плавними горизонтальними рухами зрізають верхівку кореня. Коли остання відпиляна, робиться вивих її на себе за допомогою гачка для зняття зубних відкладень. Так необхідно надходити в області корінних зубів, враховуючи можливість перфорації верхньощелепної пазухи, нижнечелюстного каналу, а також значну товщину компактної пластинки нижньої щелепи. Після видалення резецированной верхівки кореня зуба за допомогою кутових кісткових ложечок, екскаватора або двосторонньої гострої ложечки вишкрібають грануляційної тканини або оболонку кісти і все патологічно змінені тканини. Фрезою згладжують гострі кісткові краї рани і поверхня надпила кореня. Після зупинки кровотечі необхідно переконатися в тому, що пломбувальний матеріал у вигляді білої точки повністю закриває просвіт каналу. Для цього використовують стоматологічне або ріноларінгологіческое (на нижній щелепі) дзеркала і кутовий стоматологічний зонд. Якщо в отворі каналу зуба відсутня пломбувальний матеріал (чорна точка), слід провести його ретроградну пломбування. Ретроградний пломбування. Копьевідним бором, закріпленим в кутовому наконечнику, розширюють канал кореня зуба і створюють умови для його ретроградного пломбування (ретенційні пункти). Куксу резецированного кореня зуба пломбують срібною амальгамою. Перед ретроградної пломбуванням порожнину слід обробити 2% розчином спирту зі стрептоцидом і висушити. Після зазначених етапів рану промивають 2% розчином перекису водню, 2% розчином новокаїну і зашивають кетгутом з таким розрахунком, щоб лінія швів розташовувалася на твердому кістковому підставі. Шви обробляють 2% водним розчином фуксину. При необхідності отвір трепанації в щелепи можна заповнити кровоспинними препаратами (гемостатична губка) і препаратами, що поліпшують оптимізацію репаративного остеогенезу (оксіцелодекс, хонсурид, гідроксилапатит). По завершенні оперативного втручання в порожнині рота на лінію швів можна покласти плівку «Аніл», яка володіє знеболюючою і протизапальною активністю і зберігається на поверхні слизової оболонки в порожнині рота протягом 2-2,5 ч. Ця плівка вже знайшла в стоматологічній практиці широке застосування при захворюваннях слизової оболонки порожнини рота і пародонту, що характеризуються розвитком больового синдрому: хронічний рецидивуючий афтозний стоматит, ерозивно форма червоного плоского лишаю, гінгівіт, видалення зубних відкладень та ін. (Железніцкіх М. В., Чука В. А., Алексєєва Н. В ., 1999). При використанні цих плівок шляхом накладення на місце ураження і утримання її до повного щільного прилягання анестезія настає через 3-5 хв і зберігається в місці додатка плівки до повного її розчинення, т. Е. Протягом 2-2,5 ч. Для аналогічної мети можна також застосовувати ясенні пластини «ЦМ», розроблені і випускаються науково-виробничою фірмою «Салуте-М» (Москва). Останні складаються з екологічно чистих компонентів природного походження - водорозчинних екстрактів лікарських трав: звіробою, шавлії, деревію, комплексу вітамінів (С, групи В), мінеральних речовин, пов'язує і адгезивного матеріалу (желатин), що зробило їх вельми необхідними для пародонтології (Мануйлов Б . М., 1999). Цистектомія, або «Partch II» (Partch С., 1910). Під цистектомії розуміють операцію, при якій оболонку кісти видаляють повністю через отвір трепанації в щелепи. Методика і етапи операції: Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя і отслаивают слизисто-надкостнічний клапоть. Розширюють узур (дефект кортикального шару альвеолярної дуги щелепи) кістки до повного оголення передньої стінки оболонки кісти. Повністю видаляють вміст кісти разом з її оболонкою, намагаючись не пошкодити цілість останньої. Якщо верхівки коренів зубів ускладнюють видалення оболонки кісти, то їх резецируют. Щоб уникнути рецидиву оболонку кісти необхідно видалити повністю. Здійснюють гемостаз і туалет операційної рани і слизисто-надкостнічного клаптя. При необхідності для заповнення післяопераційної кісткової порожнини використовують кровоспинні, які заміщають або оптимізують репаративний остеогенез препарати. Закінчують операцію ушиванием рани наглухо або на 1 добу. залишають дренаж з Рукавичкової гуми. Відбитки з рентгенограм хворого Д., 19 років. Околокорневой кіста верхньої щелепи від 12, 11 зубів: а - до операції цистектомії з резекцією верхівок коренів 12, 11 зубів; б - через 3 міс. після операції; в - через 6 міс. після операції Цистотомія («Partch I», Partch С., 1892). Під Цистотомія розуміють операцію, при якій кісту перетворюють на порожнину, що сполучається з порожниною рота. Методика і етапи операції: Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя і викроюють слизисто-надкостнічний клапоть, що живить ніжка якого знаходиться у вершини альвеолярної дуги щелепи. Розширюють узур кістки (трепанують кісткову тканину щелепи) до оголення передньої стінки оболонки кісти. Передню стінку оболонки кісти відрізають ножицями і видаляють її вміст. Порожнину кісти промивають антисептичними розчинами: 3% розчин перекису водню, 0,02% розчин хлоргексидину та ін. Здійснюють ретельний гемостаз. Знаходяться в порожнині кісти верхівки коренів зубів резецируют. Слизисто-надкостнічний клапоть вводять в порожнину кісти і фіксують до залишилася її оболонці шляхом щільного заповнення утворилася порожнини йодоформной турундой. Слизова оболонка повинна зростися з внутрішньою поверхнею оболонки кісти протягом тижня. Через 4-7 діб. порожнину заповнюють йодоформной турундой меншої величини, яку залишають ще на 4-7 добу. залежно від величини порожнини та інтенсивності процесу загоєння. Утворена в результаті операції порожнину поступово зменшується і в ряді випадків повністю зникає. Тривалість цього процесу залежить від величини дефекту і стану організму хворого і коливається від 3 міс. до 2 років і більше (Іванов А. С., Іорданішвілі А. К., 1992). Компактостеотомії з подальшим кюретажем. Компактостеотомії з подальшим кюретажем періапікальних тканин застосовують для швидкої евакуації ексудату і видалення патологічних тканин з околоверхушечной області (Почівалін В. П., 1984). Здійснюють лінійний або овальний розріз в області верхівки «причинного» зуба довжиною 5-10 мм і отслаивают краю слизової оболонки і окістя протягом 4 мм. Кулястим бором трепанують передню стінку альвеолярної дуги щелепи в області верхівки кореня «причинного» зуба. Через перфораційні отвір здійснюють кюретаж околоверхушечной області за допомогою екскаваторів або кутових кісткових ложечок А. С. Іванова. Здійснюють гемостаз і туалет операційної рани за допомогою антисептичних розчинів. Рану НЕ вшивають. Ороназальная цистектомія. Операція передбачає з'єднання верхньощелепної пазухи з порожниною кісти щелепи і створення соустя утворюється єдиної порожнини з нижнім носовим ходом (цисто-гайморит-назоанастомоз). При цьому видаляють всю оболонку кісти, проводять резекцію всіх верхівок коренів зубів, вистояти в порожнину кісти, а також видаляють полипозно змінені ділянки слизової оболонки з верхньощелепної пазухи. Рана, що утворюється в порожнині рота, вшиваються. Методика і етапи операції: Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя (як при радикальної гайморотомії) і отслаивают слизисто-надкостнічний клапоть. Розширюють узур кістки до повного оголення передньої стінки оболонки кісти. Повністю видаляють вміст кісти разом з її оболонкою. Якщо верхівки коренів зубів ускладнюють видалення оболонки кісти, їх резецируют. Порожнина, що утворилася після видалення кісти, промивають антисептичними розчинами і з'єднують з верхньощелепної пазухою шляхом видалення наявних нерівних гострих кісткових перемичок. Видаляють з верхньощелепної пазухи полипозно змінені ділянки її слизової оболонки. Здійснюють гемостаз і туалет операційної рани, верхньощелепної пазухи і кісткової порожнини. Створюють соустье верхньощелепної пазухи з нижнім носовим ходом. При необхідності в утворену порожнину вводять йодоформну турунду. Вшивають рану в переддень порожнини рота наглухо. Операцію виконують при кістах верхньої щелепи, проникаючих в верхньощелепну пазуху, а також у тих випадках, коли спроби вилущити кісту в процесі операції закінчуються розривом слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Ороназальная цистотомія. Операція передбачає, на відміну від ороназальной цистектомії, видалення виключно переднього і верхнього відділу оболонки кісти, що дозволяє не видаляти оболонку кісти з коренів зубів, розташованих під нею і, отже, не виконувати резекцію їх верхівок. Ороназальная цистотомія, будучи менш травматичною, ніж ороназальная цистектомія, виконується у хворих, що мають велике число інтактних зубів, звернених у порожнину кісти, або при тяжкій супутньої соматичної патології пацієнтів. Методика і етапи операції: Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя (як при радикальної гайморотомії) і отслаивают слизисто-надкостнічний клапоть. Розширюють узур кістки до повного оголення передньої стінки оболонки кісти. Спорожнюють кісту і видаляють передній і верхній відділ її оболонки. Утворену порожнину промивають антисептичними розчинами і з'єднують з верхньощелепної пазухою. Видаляють з верхньощелепної пазухи полипозно змінені ділянки її слизової оболонки. Здійснюють гемостаз і туалет операційної рани, верхньощелепної пазухи і порожнини кісти. Створюють соустье верхньощелепної пазухи з нижнім носовим ходом. При необхідності в утворену порожнину вводять йодоформну турунду. Вшивають рану в переддень порожнини рота наглухо. Пластична цистектомія. Операція виконується за методикою цистектомії аж до повного видалення оболонки кісти. Потім рану НЕ вшивають, а наявний слизисто-надкостнічний клапоть занурюють в кісткову порожнину, що виникла після утворення кісти, і утримують його шляхом притиснення (тампонування) йодоформной турундой або марлею. Цю модифікацію операції цистектомії можна використовувати в тих випадках, коли у лікаря немає переконаності в тому, що операційна рана загоїться первинним натягом (нагноившиеся кісти або холестеатоми щелеп), а також як результат цистектомії, що ускладнилася запаленням і розбіжністю країв рани. Двоетапна операція з Є. Я. Губайдуліної і Л. Н. Цегельник (1990). Це хірургічне втручання, що поєднує в собі елементи цистектомії і цистотомії. На першому етапі здійснюють операцію «декомпресії» - створюють повідомлення порожнини кісти з порожниною рота по типу цистотомії (але меншого діаметра), достатнє для здійснення відтоку вмісту кістозної порожнини на тривалий період. Під час другого етапу (через 6-12 міс. Після першої операції) виробляють цистектомію. Вважається, що операція є сберегающей, нетравматичними, доступної для виконання в умовах поліклініки. Застосовується при кістах щелеп великих розмірів, а також при кістах, здатних до рецидиву і переродження. Двоетапну операцію можна також застосовувати при нагноившихся кістах щелеп: 1 -й етап - розтин кісти в місці найбільшого стоншування кісткової стінки над нею з наступним дренуванням порожнини кісти; 2-й етап (після зняття гострих симптомів запального процесу) - виконують цистектомію. "Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки" під ред. А. К. Іорданішвілі