хірургічне лікування Хворов на рак щітоподібної залоза (стан проблеми) | Клінічна онкологія

Вступ Рак щітоподібної залоза (РЩЗ) - це найчастіше діагностована злоякісна пухлина щітоподібної залоза. Чотири его основні форми- папілярній, фолікулярній, медулярний та недіференційованій- відрізняються за біологічнімі, морфологічнімі та генетичними ознакою. Згадані Відмінності мают свой Вплив наметоді лікування, зокрема хірургічного, як провідного для цієї групи пухлина. Хірургічні втручання відрізняються ОБСЯГИ резекції нетількі напервінному органі, ай регіонарніх лімфатічніх вузли. Залежних від типу раку та Стадії процеса метастази влімфатічніх вузли ухворіх наРЩЗ могут утворюватіся ї завідсутності віддаленіх метастазів. Остання обставинні віділяє Концепції лімфаденектомії пріРЩЗ, навідміну від других локалізацій злоякісніх пухлина, Дійсно самостійну роль. Прімедулярному раку, з'явився которого В30% СПОСТЕРЕЖЕНЬ зумовлена ??генетично (Мутація RET-протоонкогена), ефективного методом хірургічного лікування є профілактична тіреоїдектомія носіїв мутації. Прідіференційованіх видах раку ЩЗ (папілярного та фолікулярного) ськладової Частинами лікування после тіреоїдектомії є радіойодотерапія. Прімедулярному РЩЗ, Який НЕ метаболізує йод, радіойодотерапію незастосовують. Класифікація Крім 4основніх класичності тіпів РЩЗ, WHO (World Health Organization) у2004р. определена ряд субтіпів, Які мают свои морфологічні Особливості та частково відрізняються від своих ортопластічніх тіпів упрогностічному плане. Питання про ті, наскількі згадані Особливості вплівають наперебіг хірургічного лікування, досі залішається діскусійнім. ВРАХОВУЮЧИ гістогенез, морфологію, генетику та біологію пухлина ЩЗ (тіроцітарні- папілярній, фолікулярній, недіференційованій и парафолікулярні - медулярний) можна поділіті на: клінічно сімптомні види раку; медулярні види раку (спорадічні, сімейні). клінічно асімптомні, здебільшого діференційовані карциноми як післяопераційна Випадкове знахідка. Опрацювання тактики хірургічного лікування РЩЗ Включає низькі проблем. Для клінічно асимптомних, здебільшого діференційованіх карцином (післяопераційна Випадкове знахідка), характерна невізначеність относительно індівідуального прогнозом рецидиву чи метастазування, яка надає особлівої актуальності проблемі комплектуючої операции. Наявність локорегіонарніх метастазів без синхронних чи метахронного віддаленіх метастазів, особливо запапілярного РЩЗ, начільне місце вісуває проблему дісекції лімфатічніх вузлів звізначенням показань, ОБСЯГИ проведення й ризико ускладнень. Хірургічне лікування медулярная відів раку передбачає май проблеми профілактичних хірургічніх втручань. Значний Вплив напроблему комплектуючої операции та дісекції лімфатічніх вузлів справили поступові Зміни вTNM-класіфікаціях РЩЗ (5; 6-е та 7-е видання), Які наблізілі їх докласіфікації плоскоклітінніх пухлина голови та шії. Шосте видання 2002-2003рр., На Відміну Від 5-го 1997р., Містіть змінені визначення Ґміна Неліш Low-risk- (Т1-вместо 1см тепер 2см), ай High-risk (інвазія органу и капсули - раніше Т4, надалі Т3). Сьоме видання, у якому пріділено Рамус діференційованому визначеня Розмірів пухлини, Які відтворюються гістологічно (Т1а - до1см, Т1в - до2см), або наявності екстратіреоїдної інвазії (Т3в - Мінімальна; Т4а - м'які тканини, гортань, трахея, стравохід, поворотний гортанний нерв ; Т4в - превертебральних фасція, судину середостіння, сонна Артерія), орієнтує натакі Критерії, як розмір первинної пухлини, мультіфокальність ї екстратіреоїдній ріст, и дает змогу розробляті терапевтічні рекомендації. Тіреоїдектомія Провіднімі прогностичність факторами ризико, Які візначають характер лікування РЩЗ насьогодні є Розміри пухлини, мультіфокальність, інвазія всудіні, екстратіреоїдній ріст, Ураження лімфатічніх вузлів та Віддалене метастазування. Існують, щоправда, деякі Новітні клінічні дослідження, Які вказують, что между Мікро- (1 1см), зокрема, неіснує достовірної різниці Стосовно частоти мультіфокальності, екстратіреоїдної інвазії або Ураження лімфатічніх вузлів. Проти більшість ДОСЛІДЖЕНЬ різніцю между клінічно окультно и макроскопічно діагностованімі карциномами Стосовно Частки рецідівів, безрецидивного ПЕРІОДУ віжіваності та частоти віддаленіх метастазів вважають достовірно доведених. Стосовно показань дотіреоїдектомії при папілярному РЩЗ залежних від Розмірів пухлини нижніх межею вважають 1см. Уцьому плане оптимальні стійбище займає нова (7-ма) TNM-класифікація, яка передбачає поділ Стадії Т наТ1а та Т1б (табл. 1). Таблиця 1. Показання дотіреоїдектомії та умови, заяки комплектуючих операція необов'язкова Тип пухлини Тіреоїдектомія (одномоментна, двомоментна) Показання для відмові вкомплектуючій операции Папілярній РЩЗ> 1см пріуніфокальному або мультифокальних рості, Незалежності від Розмірів, проростання вкапсулу чі наявності метастазів Фолікулярній РЩЗМінімально інвазівній ріст зінвазією Судін, широко інвазівній ріст або наявність метастазів Мінімально інвазівній ріст без інвазії всудіні, відсутність метастазів Недіференційованій РЩЗБудь-які Розміри пухлини-медулярная РЩЗБудь-які Розміри пухлини спорадично медулярний РЩЗ заумові нормального базального та стімульованого рівнів кальцітоніну впісляопераційній период Подальші характеристики росту діференційованого РЩЗ, Такі як мультіфокальність або мінімально екстратіреоїдній ріст пріпапілярному РЩЗ, або інвазія всудіні прімінімально інвазівному фолікулярному РЩЗ Стосовно їх прогностічної цінності ненабулі остаточної ясності. Утаки випадка надалі Переважно Діє Рекомендація щодопроведення тіреоїдектомії (див. Табл. 1). Прінедіференційованому РЩЗ Незалежності від Розмірів пухлини всегда показана тіреоїдектомія (див. Табл. 1). Вокреміх випадка (локально нерезектабельні пухлини або синхронно віддалені метастази) зпаліатівною метою Можливі Інші лікувальні Предложения. Прімедулярному РЩЗ змультіфокальнім зростанням пухлини (частота мультифокальних Вогнище прісімейному медулярного РЩЗ ставити 65%, пріспорадічному- 10%) восновному показано тіреоїдектомію (див. Табл.1). Відмовітіся від комплектуючої операции вразі Тільки післяопераційного патогістологічного встановлення діагнозу медулярного РЩЗ и генетичного віключення наявності мутації вRET-протоонкогені можна лишь заумові нормального уровня показніків вмісту базального та стімульованого кальцітоніну. Трівалі спостереження за такі пацієнтамі показали, что ризико рецидиву вцій групі пацієнтів Надто низька. Надалі точиться Дискусія, яка стосується як сімейної, так и спорадічної С-клітінної гіперплазії, относительно показань и годині виконан тіреоїдектомії зпрофілактічною метою. Широке! Застосування скринінгу кальцітоніну при спостереженні запацієнтамі звузловім зобом прізвело доістотного зростання Виявлення преклінічніх спорадично С-клітінніх гіперплазій та медулярная (Мікро-) карцином, Пожалуйста істотно Покращена прогноз спорадичного медулярного РЩЗ. Набуль Розповсюдження Рекомендація застосовуваті тіреоїдектомію занаявності уровня вмісту стімульованого кальцітоніну прежде 100пг / мл (норма 10пг / мл). Найвагомішім аргументом накорість Такої тактики слугує факт відсутності ефективних лікувальніх ЗАХОДІВ Стосовно потенційніх метастазів медулярного РЩЗ. Сприятливі прогноз можна очікуваті лишь прімедулярному РЩЗ розмірамі до10мм. Скринінг кальцітоніну упацієнтів звузловім зобом Виправдання и зфінансового боці. У табл. 2відображено лікувальну тактику ухворіх звузловім зобом и спорадично гіперкальцітонінемією. Обставинні переходу С-клітінної гіперплазії вманіфестній медулярний РЩЗ встановлен недокінця, что Дещо обмежує возможности тіреоїдектомії прівузловому зобі згіперкальцітонінемією. Таблиця 2. Хірургічна тактика при Вузловий зобу Із спорадично гіперкальцітонінемією Кальцітонін (NРізік Тактика ОБСЯГИ резекції базально Стімульованій медулярная РЩЗМетастазів ЛУПідвіщеній <100незначній-контрольний пг-тест через 6 міс підвіщеній100-200від 20%, наростаючі до 100% від незначна, наростаючі до понад20% тепідвіщеній200 -500те + центральна лімфатічна дісекція (б1) підвіщеній> 500ТЕ + центральна та двобічна латеральні дісекції шії (Б1-3) Примітка: ПГ - пентагастріновій тест; ТІ - тіреоїдектомія; Б1-3 - басейни лімфатічного відпліву; ЛУ - лімфатічні вузли. Уносіїв гена сімейного медулярного РЩЗ Показання допроведення профілактичної тіреоїдектомії і Час ее проведення візначаються типом мутації и актуальною концентрацією кальцітоніну. Напідставі актуальної насьогодні генотип-фенотип-кореляції розрізняють 3групі ризико: високий ризико (Мутація RET-протоонкогена в883-мута 918-мукодонах); середній ризико (Мутація в609; 611; 618; 620; 630; 634-мукодонах); низька ризико (мутації в768; 790; 791; 804; 891-мукодонах). Стосовно уровня вмісту кальцітоніну такоже розрізняють три групи ризику: високий ризико (високий базальний и стімульованій); середній ризико (базально рівень кальцітоніну нормальний, стімульованій підвіщеній); низька ризико (базально и стімульованій Рівні кальцітоніну нормальні). Вважається, что занормального базального уровня кальцітоніну метастази улімфатічніх вузли відсутні. Така ситуация вносіїв гена сімейного медулярного РЩЗ вважається оптимальною для проведення профілактичної тіреоїдектомії. Лімфаденектомія Надзвичайно Важлива місце в лікуванні пріРЩЗ відводять дісекції лімфатічніх вузлів (табл. 3). Причина кріється як вособлівій биологии пухлини (високий ризико рецідівів, відносно низька рівень смертності), так и ризико з'явилися ускладнень, пов'язаних злімфатічною дісекцією. Метастази влімфатічні вузли папілярного РЩЗ и пріобмеженому їх ураженні прімедулярному РЩЗ, як правило, непов'язані знаявністю віддаленіх метастазів, что зобов'язує застосовуваті лімфатічні дісекції зорієнтацією набасейні лімфатічного відпліву (малюнок). Таблиця 3. Показання та ОБСЯГИ лімфаденектомії пріраку щітоподібної залоза Тип раку Показання ОБСЯГИ ПРЩЗУніфокальні пухлини> 1см або Незалежності від розміру мультіфокальні чи зпроростанням вкапсулу або метастазами Обов'язково: Б1, відповідно Добок Ураження Б2, Б3чі Б4ФРЩЗУраження лімфатічніх вузлів Відповідно Добок Ураження: Б1, Б2 , Б3чі Б4. НРЩЗНезалежно від Розмірів пухлини Обов'язково: Б1, відповідно Добок Ураження Б2, Б3чі Б4МРЩЗПухліні <5 мм або рівень стімульованого кальцітоніну <500 пг / мл пухлина> 5мм або рівень стімульованого кальцітоніну> 500пг / мл Б1Б1-3, відповідно Добок Ураження Б4. Примітка: ПРЩЗ- папілярній РЩЗ; ФРЩЗ- фолікулярій РЩЗ; НДРЩЗ- недіференційованій РЩЗ; МРЩЗ- медулярний РЩЗ. Малюнок. Басейни лімфатічного відпліву щітоподібної залоза: І - центральний; ІІ-іпсілатеральній цервіколатеральній; ІІІ- контралатеральний цервіколатеральній; ІV- середостінній Хірургічне лікування хворих на рак щитовидної залози (стан проблеми) Ю. Н. Стернюк1, В. С. Процік2, А. А. Галай3, О. Р. Дуда31Львовскій національний медичний університет ім.Данила Галіцкого2Національний інститут раку, Кіев3Львовскій державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр Резюме. Основні типи раку щитовидної залози (папілярний, фолікулярний, медулярний, недиференційований) відрізняються між собою за морфологічною будовою, патогенезу, генетичним і патофизиологическим особливостями. Найсуттєвіше відмінність полягає в біології процесу, особливості метастазування (переважно лімфогенне, тобто локально-інвазивне або гематогенне) і прогнозі. Згадані особливості служать базисом для формування концепції хірургічного лікування (первинної або відстроченої тиреоїдектомії, а також локорегіонарной лімфатичної диссекции). Наявність метастазів у лімфатичних вузлах (залежно від типу раку і стадії процесу) при відсутності віддалених метастазів дозволяє виділити лімфаденектомію як самостійний вид оперативного втручання. Диференційовані види раку щитовидної залози навіть при наявності інфільтрації органів дихального або травного тракту характеризуються відносно сприятливим прогнозом, що передбачають можливість проведення широких комбінованих операцій. При мозкових видах раку, поява яких в 30% спостережень обумовлено ?? генетично (мутація RET-протоонкогена), ефективним методом хірургічного лікування є профілактична тіреоідектомія у носіїв мутації. На характер самого хірургічного лікування значний вплив мають можливості інших методів терапії. Ключові слова: рак щитовидної залози, тіреоідектомія, диссекція лімфатичних вузлів, резекція трахеї.