Діабет II типу - нові методи лікування - Російська Діабетична Асоціація

Перш за все, нагадаю, що багато медиків вважають діабет I і II типу різними хворобами. Справді, діабет I типу обумовлений припиненням секреції інсуліну підшлунковою залозою, яке зазвичай носить різкий характер, і до цього захворювання частіше схильні діти і молоді люди. Єдиний варіант лікування - ін'єкції зовнішнього інсуліну. При діабеті II типу власного інсуліну цілком достатньо, але він погано зв'язується з рецепторами клітин і не здатний повною мірою виконувати функцію "ключа" - тобто відкривати перед молекулами глюкози "дверцята" клітин. Цією хворобою страждають люди зрілих років, після сорока і старше, причому їх серед діабетиків більшість, близько 90%. Спосіб лікування - прийом, поряд з дієтою, пероральних препаратів (або просто "таблеток"). Так як проковтнути таблетку простіше, ніж зробити укол, серед хворих побутує думка, що діабет II типу більш "легка" хворобу, ніж діабет I типу. Я цих міркувань не поділяю. Психологічне навантаження при діабеті II типу може виявитися більш важкою, що пов'язано, в першу чергу, з невизначеністю прогнозу розвитку хвороби. Діабет I типу з неминучістю вимагає ін'єкцій інсуліну, і тут все ясно з самого початку. Але в разі діабету II типу є ряд сценаріїв, передбачити які заздалегідь неможливо. Ось вони: ваш діабет успішно компенсується дієтою, фітопрепаратами і фізичними навантаженнями. Це легка форма, і з нею ви живете до природного кінця; легка форма хвороби переходить в середню, і лікар призначає вам ті чи інші цукрознижувальні препарати (таблетки); таблетки призначаються лікарем відразу, невелика доза ліків компенсує ваш діабет, і в такому стані ви знову-таки доживали до природного кінця; через кілька років доводиться збільшувати дозу ліків або використовувати інші препарати; не вдається добитися компенсації за допомогою максимальної дози пероральних препаратів. Потрібно переходити на інсулін. Цей момент - я маю на увазі необхідність ін'єкцій - викликає у багатьох хворих справжній жах. Отримавши таку рекомендацію лікаря, хворий діабетом може відчувати багатомісячний стрес, який, поряд з декомпенсацією, аж ніяк не покращує його стан. Хворий тягне з переходом на інсулін, а тим часом прогресують хронічні ускладнення діабету, і справа може скінчитися інфарктом, інсультом або втратою зору. Ця особливість діабету II типу мені добре знайома, так як після восьми років "на таблетках" я теж був змушений звернутися до інсуліну. Хоча я не відчував сильного стресу, усвідомлюючи неминучість ін'єкцій, але все ж затягнув з переходом, що надалі позначилося на моєму здоров'ї. Хворі зрілих років, яких, подібно до мене, лікували бутамидом, а потім манінілом або Діабетоном, майже в половині випадків переходять з часом на інсулін. Дуже довгий час - ймовірно, чотири десятиліття, - ці традиційні препарати сульфонілсечовини (ПСМ) були таблетірованним засобом "першого вибору", який призначається при діабеті II типу. Всі ПСМ, включаючи амарил, препарат третього покоління, стимулюють секрецію інсуліну з бета-клітин - образно кажучи, "вичавлюють" їх, і цей процес може привести до повного виснаження бета-клітин і необхідності ін'єкцій зовнішнього інсуліну. Єдиною альтернативою ПСМ був метформін, препарат з класу бігуанідів, який збільшує чутливість тканин до власного інсуліну (його зазвичай призначають огрядним діабетикам). В останні роки ситуація змінилася - наскільки радикально, ми побачимо років через п'ять, коли будуть узагальнені результати лікування новими препаратами. Власне, ці результати вже оприлюднені, але мені здається (можливо, я помиляюся), що застосування найбільш перспективних засобів ще не носить масового характеру. Цих препаратів досить багато: новонорм, старлікс, ціла гама глітазонов і так звані "інноваційні" препарати класу інкретіна-миметиков - бает, віктоза (ліраглутид), галвус, Янів. Старлікс і новонорм (меглітінід) є інсулінстімулірующімі препаратами, які не відносяться до похідних сульфонілсечовини. Ці ліки досить швидко розгортаються, не впливають на нирки і печінку, не викликають збільшення ваги, знижують ризик гіпоглікемії. Вони діє протягом чотирьох годин, тому необхідно приймати їх три рази на день, перед сніданком, обідом і вечерею. Глітазони (Актос, Авандія та інші препарати) мають інший механізм дії - це інсулінові сенсітайзери, тобто речовини, які підвищують чутливість периферійних тканин до інсуліну. Наприкінці минулого століття на препарати цієї групи покладалися великі надії, проте не можна сказати, що вони зробили переворот в лікуванні діабету. Їх можуть призначити при діабеті II типу як єдиний засіб лікування або ж, в рамках комплексної терапії, в поєднанні з метформіном, Амарілом або інсуліном. Відзначено, що глітазони не тільки підвищують чутливість м'язових і жирових тканин до інсуліну, але також знижують утворення глюкози в печінці. Недолік глітазонов полягає в тому, що вони сприяють збільшенню ваги пацієнтів, їх цукрознижувальний ефект нижче, ніж у ПСМ, і вони протипоказані при серцевій недостатності. Чудес тут чекати не доводиться. Найбільш перспективні препарати групи інкретіна-миметиков, створені в останні роки. Інкретіна - гормони, що виділяються в шлунково-кишковому тракті і стимулюють секрецію інсуліну у відповідь на прийом їжі. Це їх чудова властивість послужило передумовою для розробки двох класів інкретінових препаратів: аналогів ГПП-1 та інгібіторів ДПП-4. Даними препаратами займаються в Європі і США вже два десятиліття, і зараз вже можна говорити про інкретіновой терапії. Першим у класі цих ліків став ексенатід (бает). Цей препарат імітує ефекти людського гормону ГПП-1, який виділяється під час прийому їжі. Незабаром з'явився ліраглутид (поставляється до Росії під назвою "віктоза"), майже повністю подібний людському гормону ГПП-1. Це рідкі препарати, і вони вводяться шприцом один або два рази на день. Перерахую їх чудові властивості: вони забезпечують секрецію власного інсуліну глюкозавісімим чином, тобто не просто збільшують вихід інсуліну з бета-клітин ("вичавлюючи" їх, як ПСМ), а спонукають підшлункову залозу виробляти рівно стільки інсуліну, скільки потрібно в даний момент; є надія, що ці препарати покращують функцію бета-клітин з вироблення інсуліну, гальмують їх омертвіння і навіть сприяють збільшенню маси бета-клітин. Якщо надія виправдається, це означає, що діабет II типу на початковій стадії можна буде вилікувати або хоча б загальмувати розвиток хвороби. Але такі досліди поки проводяться тільки на тварин, хворих на діабет; нарешті, ці препарати знижують вагу пацієнтів (оскільки зменшується апетит), знижують тиск крові і, отже, ризик серцево-судинних захворювань, знижують ризик гіпоглікемії, знижують ризик розвитку предіабету у людей з ожирінням. Останнє означає, що інкретіна-миметики можна використовувати як "щеплення" від діабету. Інгібітори ДПП-4, представлені зараз препаратами галвус і Янів, володіють приблизно такими ж властивостями, як у аналогів ГПП-1 (відмінність в тому, що галвус і Янів вводяться не за допомогою ін'єкцією, а перорально). Ці властивості справді казкові, але я закликаю читачів до здорового скептицизму - лише медична практика протягом ряду років покаже, наскільки очікування відповідають реальності. Набагато ширше, ніж раніше, стали застосовуватися комбіновані препарати, такі, як Глібомет, що включає в одній таблетці манініл і метформін. Існують і інші поєднань ліків: Авандамет (Авандія і метформін), галвус-мет (галвус і метформін), авандаглім (амарил і Авандія), причому у всіх випадках є ліки з різним співвідношенням концентрацій двох складових. Підкреслю, що всі перераховані мною препарати є в Росії, і наші лікарі можуть активно застосовувати їх для лікування хворих. Ще один, дуже важливий момент: як говорили мені лікарі, при діабеті II типу, особливо в перші роки захворювання, можна використовувати інсулін. Це тимчасовий захід, сенс якої в тому, що добавка інсуліну ззовні дозволяє бета-клітин підшлункової залози трудитися з меншою інтенсивністю, як би "відпочити", і їх виснаження не настає або трапляється пізніше. Ін'єкції інсуліну можуть робитися кілька місяців або рік, потім їх припиняють, і хворий використовує тільки таблетки. З появою інсулінових аналогів - насамперед, БЕЗПІКОВИЙ Лантуса - цю методику стали активніше використовувати для компенсації діабету II типу. Зазвичай у разі такої змішаної терапії ін'єкція Лантуса робиться вранці, а ввечері потрібно приймати таблетку. Доза Лантуса може досягати 20 ОД і більше, а в якості перорального препарату використовуються амарил або метформін. Я вважаю, що такий спосіб компенсації дуже важливий і в психологічному відношенні - хворий з діабетом II типу перестає боятися ін'єкцій, і якщо з часом йому доводиться повністю перейти на інсулін, це вже не викликає стресу. Підіб'ємо підсумок. Ми можемо зробити висновок, що наявність великої гами цукрознижувальних ліків з різними механізмами дії дозволило розробити нову стратегію компенсації діабету II типу - "комбі" -терапія, в рамках якої поєднують лікування двома пероральними препаратами або пероральним препаратом і інсуліном. Як правило, використовуються ліки, одне з яких збільшує секрецію інсуліну бета-клітинами, а інше знижує інсулінорезистентність тканин. Крім того, якщо виправдаються надії, пов'язані з інкретіна-міметиками, то, можливо, вдасться затримати потенційних хворих на стадії предіабету, не допустивши розвитку хвороби. Враховуючи, що таких людей десятки, якщо не сотні мільйонів, це стане дуже значним досягненням. Глибоко поважаючи думку нашого автора, між тим редакція вважає за необхідне висловити іншу думку з приводу застосування препаратів, у тому числі інсуліну та інкретіна-миметиков при цукровому діабеті 2 типу. Субстрат діабету 2 типу - жирова тканина. Знизимо масу жирової тканини - приберемо діабет 2 типу. Жоден з існуючих або планованих до використання препаратів для лікування або запобігання діабету 2 типу непорівнянний за ефективністю з аеробного фізичним навантаженням і з дієтичним режимом, що обмежує калорійність і вуглеводне навантаження. Лінь і надії на диво пацієнта, охочого проковтнути таблетку або вколотися і зняти з себе відповідальність за своє здоров'я, відповідальність вимагає активного фізичного руху і обмежень звичного харчування, породжують міфи про чудо-препаратах. Інкретіна-миметики ефективні тільки в умовах нормального цукру в крові. Показання до їх призначення досить обмежені. Звані автором дози Лантуса в 20 ОД на добу явно перебільшені. У людей з діабетом 2 типу на початку хвороби і так є надлишок інсуліну в крові. Також у цих людей є дисбаланс в секреції компонентів «інсулінового комплексу»: у крові присутні концентрації проінсуліна або «недоробленого» інсуліну, в якому інсулін зчеплений з іншим гормоном С-пептидом. Проінсулін малоефективний у зниженні цукру в крові, затримує холестерин в крові - розвиває атеросклероз, затримує натрій - сприяє підвищенню артеріального тиску. Щоб «розщепити» у людей з діабетом 2 типу проінсулін на інсулін і С-пептид всередині В-клітини потрібно тримати цукор в крові на рівні не вище 5,5 ммоль / л не менше 20 годин на добу, обов'язково потрібно знизити масу жирової тканини. Лантусом, інкретіна-міметиками цього досягти неможливо. А ось без аеробного фізичного навантаження - 50-60 хвилинних щоденних прогулянок або плавання, або лиж, або велосипеда, або еліпсоїдного тренажера, або аеробних танців - не обійтися. Допоможуть тимчасові малі дози (0,5 - 5 ОД) інсуліну короткої дії перед углеводсодержащих прийомами їжі для отримання підйому цукру в крові через 2 години після їжі не більше ніж на 2 ммоль / л, але не вище 7,0 ммоль / л. Призначення великих доз інсуліну на тривалих проміжках часу небажано, оскільки може придушити і надлишкову, і необхідну секрецію свого інсуліну. Інсулін - найпотужніше терапевтичне зброю, право застосовувати його мають тільки висококваліфіковані фахівці. Добову калорійність харчування потрібно утримати на рівні 20 ккал / кг належного ваги на добу хоча б до досягнення індексу маси тіла нижче 25 кг / м2. Бажаючих вступити в дискусії запрошуємо на наш форум