Гнійне запалення м'яких мозкових оболонок, симптоми і лікування

Отогенний гнійний менінгіт - це нагноєння субарахноїдальних просторів. Субарахноїдальні простору являють собою порожнину, перегороджену численними сполучнотканинними перемичками. Будова субарахноїдальних просторів пояснює порівняльну частоту обмежених менінгітів, особливо у дітей. Розлитої гнійний менінгіт - одне з найсерйозніших внутрішньочерепних ускладнень. У дітей до 10 років менінгіт зустрічається частіше, ніж інші внутрішньочерепні ускладнення. Причиною лептоменінгіту можуть бути гострі та хронічні отити. Спостереження показують, що при гострих отитах інфекція проникає в мозкові оболонки по кровоносних і лімфатичних шляхах, при хронічних - швидше через зруйновану кістку. Інфекція може потрапити в мозкові оболонки: 1) тимпаногенний, 2) лабірінтогеннимі. У ранньому дитячому віці одним з тимпаногенний шляхів служить і незарощення fissura petrosquamosa. Інфекція може вразити відразу і вухо, і мозкові оболонки. При гострих гнійних запаленнях середнього вуха спостерігається особлива форма менінгіту - метастатична, коли гострий гнійний менінгіт викликає метастази в мозкові оболонки. При метастатичної формі менінгіту ні при операціях, ні на секціях не можна виявити безпосередній топографічної зв'язку між вогнищем в кістки і вогнищем в мозкових оболонках. При переміжною фермі менінгіту симптоми можуть зникнути, потім знову з'явитися, після чого перебіг захворювання може знову покращитися або настає смертельний результат. Нарешті, розлитої гнійний менінгіт може бути кінцевою (термінальної) стадією іншого внутрішньочерепного ускладнення, наприклад абсцесу мозку. Гістологічні дослідження показують, що ізольованого захворювання мозкових оболонок немає, в запальний процес завжди більш-менш сильно втягується речовина мозку, так що по суті всякий гнійний менінгіт є менінгоенцефаліт. Патологічне ураження мозкової речовини виражається підвищенням внутрішньочерепного тиску, набряком і згладжуванням звивин мозкової кори. Петлі м'якої мозкової оболонки заповнені каламутною гнійної рідиною. Патологоанатомічна картина не завжди відповідає клінічної. Гострий гнійний дифузний лептоменінгіт може бути викликаний різними збудниками (стрептококами, пневмококами, стафілококами та ін.). Симптоми. У хворих раннього дитячого віку доводиться брати до уваги тільки об'єктивні дані, в старшому віці, крім об'єктивних симптомів, є й суб'єктивні скарги. До них відноситься головний біль, збільшується від тиску пальцями на очі; пояснюється вона підвищенні внутрішньочерепного тиску. Цей симптом не є достовірним, оскільки може спостерігатися і при інших внутрішньочерепних захворюваннях, при гнійному запаленні середнього вуха, але раптово наступаюча і наполеглива головний біль під час гнійних запалень середнього вуха, особливо у дітей, повинна завжди змусити лікаря думати про менінгіті. Головний біль, комбінується з біль в крижах і куприку, має велике діагностичне значення. Головний біль рефлекторно посилюється від шуму, світла, рухів дитини і від рухів оточуючих хворого осіб. Одночасно з головним болем часто розвивається, особливо у дітей, світлобоязнь - дитина інстинктивно лягає спиною до джерела світла. Запаморочення, нудота, блювання також належать до ранніх, але недостовірним ознаками отогенного лептоменінгіту, вони можуть спостерігатися і при інших внутрішньочерепних захворюваннях. Діти взагалі рефлекторно легко реагують блювотою на всякі хворобливі процеси; блювота у них часто буває ознакою гострого або навіть хронічного ринофарингіту. Ясно, що ця ознака набуває значення в розглянутих нами випадках лише за наявності відповідної загальної картини. Пульс частіше буває прискореним, зрідка уповільненим (при абсцесах мозку - навпаки). Температура зазвичай доходить до 39. Загальний стан важкий, дитина неспокійна, збудження часто змінюється сонливістю; сон короткий, переривчастий і тривожний. Під час сну повіки не зовсім закриваються, спостерігаються також рефлекторні мимовільні судоми в області рухових нервів, особливо помітні в області лицьового нерва (мімічні посмикування). Свідомість в перший час хвороби не затемнено, хоча нерідко буває марення. До кінця хвороби свідомість затемнена, спостерігається рухове занепокоєння: дитина хапається за ніс, перебирає пальцями ковдру. Шкірні та сухожильні рефлекси, особливо рефлекси шкірних покривів живота, підвищені, спостерігається різка гіперестезія до всякого дотику (дитина плаче, коли змінюють його становище). До числа ознак, що вказують на подразнення чутливої ??сфери, відноситься симптом, що спостерігається при ішіасі: при нахилі зігнутого коліна до живота лежачий хворий відчуває біль, що віддає в крижі. До симптомів подразнення рухової сфери відноситься ригідність потилиці: дитина лежить із закинутою назад головою і ні активно, ні пасивно вдається нагнути її вперед до зіткнення підборіддя з грудною кліткою - такий нахил викликає у дитини різкий біль в області потиличних м'язів і задньої частини голови. Якщо покласти дитину на спину з витягнутими нижніми кінцівками, то при толчкообразном способі голови вперед настає мимовільне згинання колін, особливо у маленьких дітей, і одночасне підняття верхніх кінцівок, зігнутих в ліктьовому суглобі. Велике значення має симптом Керніга: дитина лежить на спині; стегно його піднімають до вертикального положення з одночасним згинанням гомілки в колінному суглобі до прямого кута зі стегном. Потім намагаються випрямити гомілку, приводячи її у вертикальне положення. При позитивному симптомі Керніга це не вдається без різкого болю. Іноді не доводиться пробувати, чи є цей симптом, так як дитина лежить із зігнутими в колінах нижніми кінцівками. Навіть випрямлення колінного суглоба вже вкрай болісно. Взагалі при отогенному гострому гнійному менінгоенцефаліті діти лежать в період подразнення рухової сфери із зігнутими колінами і ліктями. До цього періоду спастичних контрактур відносяться різкі запори і запалий живіт. У наступному періоді хвороби запори змінюються проносами. Нерідко спостерігається нетримання сечі і калу. Разом з симптомами Керніга у дітей спостерігаються й інші патологічні рефлекси: симптом Бабинського - тильне згинання великого пальця ноги при подразненні нігтем або тупим пінцетом зовнішнього боку стопи, проведеним ззаду наперед. У грудних дітей спостерігається фізіологічний симптом Бабинського, тому ознака цей може вважатися менінгеальним тільки у зв'язку з іншими менінгеальними симптомами. Симптом Оппенгейма вважається позитивним, якщо при сильному натисканні великим пальцем на внутрішню поверхню гомілки зверху вниз виходить тильне згинання стопи і пальців ноги. Симптом Гордона - від тиску на m. soleus великий палець ноги випрямляється. Одночасно з цими симптомами спостерігаються клонічні посмикування стопи, наведеною різким поштовхом під флексію. У порівняно ранній стадії хвороби з'являється нерівномірність зіниць (анізокорія), спостерігається зменшена або неправильна реакція зіниць на світло. У більш пізній період хвороби можуть розвинутися екзофтальм, спонтанний ністагм з великими размахами, здебільшого горизонтальний, марення, судоми і типова мозкова блювота (повний рот блювотних мас без жодної напруги і без подальшого полегшення). Очне дно змінено приблизно у третини хворих. При тяжкому перебігу хвороби спостерігаються паралічі відвідного нерва, перехресна геміплегія, моторна, сенсорна і амнестическая афазія, неправильне, типу Чейн-Стокса, дихання, втрата свідомості і кома. Такі симптоми, як афазія, мають значення лише в старшому дитячому віці. Диференційний діагноз. Діагноз отогенного гнійного лептоменінгіту на підставі описаних симптомів, якщо вони є, не представляє труднощів. Важкий діагноз ранній стадії менінгіту, коли ще немає менингеального симптомокомплексу. Підозрілим на менінгіт має бути гнійне запалення середнього вуха, що супроводжується у дитини сильними дифузними головними болями, роби ством, безсонням пли коротким переривчастим сном з посмикування особи під час сну. Швидке зменшення всіх симптомів говорить про серозний менінгіт; тривала висока температура, повільний, по постійно збільшується зростання хворобливих явищ, спонтанний ністагм і поява вищезгаданих симптомів говорять про дифузному гнійному менінгіті. Особливо важлива для діагностики люмбальна пункція. Нормальна спинномозкова рідина витікає при пункції повільно, по краплях (до 60 крапель на хвилину), тиск її. виміряний за манометром, так само 150-200 мм. При отогенних гнійних менінгітах тиск рідини збільшується: вона випливає струменем або швидко наступними одна за одною краплями. Нормальна спинномозкова рідина містить дуже мало дрібних лімфоцитів: 5-10 клітин на I мл. Значне збільшення (понад 200-300) кількості лейкоцитів є ознакою отогенного гнійного менінгіту. Нормальна спинномозкова рідина містить 0,5% білка. При отогенному гнійному менінгіті кількість білка збільшується. У нормальній спинномозковій рідині цукру міститься 1%. Зменшення кількості цукру вказує на стан роздратування мозкових оболонок, а підвищення - на подразнення речовини мозку: при енцефалітах, пухлинах, абсцесах мозку кількість цукру зазвичай підвищується, при менінгітах - знижується. Нормальна спинномозкова рідина буде світити, прозора. Помутніння говорить про гнійному лептоменінгіт; при серозному і туберкульозному менінгітах рідина майже завжди залишається прозорою. Наведені клінічні дані та аналіз спинномозкової рідини дозволяють поставити диференційний діагноз між дифузним гнійним менінгітом і деякими іншими заболеваніямі.1. При отогенному гнійному дифузному лептоменінгіт тиск рідини збільшено, вона мутна, містить багато полінуклеарів і мікробов.2. При обмеженому менінгіті люмбальна пункція може дати рідина стерильну, злегка каламутну, що містить моно- і полінуклеари (помірний плеоцитоз). При наступних пункціях вміст рідини зазвичай росте в сторону плеоцітоза, збільшення кількості білка і зменшення сахара.3. При серозному менінгіті рідина прозора, чиста, стерильна, кількість білка збільшена. Після центрифугування залишається осад з невеликим лімфоцітозом.4. Для туберкульозного менінгіту характерні довгий продромальний період, латентний початок, невисока температура, тривалі ремісії. Він відрізняється також фізичної слабкістю хворого, небажанням рухатися або грати, загальною млявістю, безсонням, іноді блювотою фонтаном, неправильним стільцем (запори), вузькими зіницями, уповільненим пульсом. При пункції отримують світлу прозору рідину з різким лимфоцитозом, із збільшеною кількістю білка (гіперальбуміноз), зі зменшенням, але не зі зникненням цукру; у 75% хворих в плівці при відстоюванні рідини можна знайти туберкульозні палочкі.5. При абсцесах мозку температура субфебрильна, стан хворого все погіршується, при пунктате отримують порівняно мало змінену рідина з плеоцитозом (моно- і полінуклеари), із збільшеною кількістю цукру; в пунктаті не буває мікроорганізмів. 6. При цереброспинальном епідемічному менінгіті, викликається внутрішньоклітинним менингококком, генетично з вуха починається пізно і збігається дуже часто з симптомами менінгіту; при отогенному менінгіті оторея завжди передує менінгеальним явищам. Присутність менінгококу в пунктаті вирішує питання. Прогноз, лікування. Прогноз серйозний. Він покращився після введення в терапію сульфаніламідних препаратів і особливо антибіотиків. Хірургічне лікування має на меті видалення вогнища, широке оголення мозкових оболонок і відтік гнійного ексудату. Дивлячись по давності процесу і по отоскопіческой картині, виробляють мастоідотомію або общеполостная трепанацію середнього вуха безмолотковим способом по Воячек. При симптомах гнійного лабіринтиту при безуспішному лікуванні антибіотиками резецируют лабіринт. Для відтоку гнійного ексудату проводять спочатку: а) люмбальную пункцію; б) у разі відсутності ефекту може бути застосована субокціпітальний пункція; в) розтин задньої або бічної цистерни. При люмбальної пункції хворого кладуть на бік; нижні кінцівки повинні бути зігнуті в колінах і приведені до живота. Прокол роблять у проміжку між III і IV або IV і V поперековим хребцем. Conus medullaris у дитини лежить на висоті III поперекового хребця, тому не доводиться побоюватися ушкодження спинного мозку. Для того щоб знайти місце уколу, необхідно з'єднати прямою лінією обидві вищі точки клубових кісток. Ця лінія перетинає зазвичай IV хребець. У однорічної дитини відстань від поверхні шкіри до підпавутинного простору дорівнює 1 см; з віком ця відстань поступово збільшується до 4 см; це необхідно враховувати при виборі голки. Люмбальную пункцію проводять щодня або через день і продовжують цей спосіб лікування до тих пір, поки не наступить поліпшення. При люмбалиюй пункції у дітей рекомендується брати не більше 5-10 мл рідини. При більшій кількості вилученої рідини можливо інтрадурально кровотеча. Після люмбальної пункції настає тимчасове поліпшення: головний біль стає слабкішим, зменшуються клонічні посмикування внаслідок зменшення внутрішньочерепного тиску і виведення токсинів разом з Пунктат. Через голку в канал можна ввести пеніцилін (10000- 15000 ОД). У грудних дітей з незарослий роднічком пункцію рекомендують робити через тім'ячко. Голку вводять через шкіру і джерельце, відступивши на б-8 мм від сагітальній медіальної лінії, щоб уникнути поразки sinus longitudi nalis. При субокціпітальний проколі намацують ззаду protuberantia occipitalis, на 0,5-0,75 см донизу по серединній лінії промацують початок lig. nuchae і tuberculum posterius atlantis. Посередині між цими анатомічними утвореннями вколюють голку, направляючи її кілька вгору і вперед. Якщо потрапляють на кістку, то голку відсувають і направляють її трохи нижче, поки не доходять до краю foramen magnum: голку просувають до membranae atlantooccipitalis, яку проколюють. Операцію виконують при строгому дотриманні асептики при положенні хворого на боці з нахиленою декілька вперед головою. Задню цистерну розкривають рідко. Надходять так. Через розріз по серединній лінії відсувають м'які тканини і оголюють lig. nuchae, розсікають її і вводять дренаж в просвіт цистерни. Хіміотерапевтичне лікування полягає у використанні сульфаніламідних препаратів та антибіотиків, але ці кошти не можуть замінити оперативного втручання - їх слід застосовувати одночасно з ним. Стрептоцид призначають залежно від віку дитини, по 0,2-0,3-0,5-1,0 per os 5-6 разів на день, крім того, призначають вливання під шкіру 0,8% розчину білого стрептоциду 100-200 мл в день також залежно від стану і віку. Сульфазол залежно від віку застосовують per os по 0,5-1,0 кожні 4 години в продовження 4-5 днів. Пеніцилін призначають у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій 3 рази на добу 5-10 днів поспіль по 50 000-30 000 ОД на ін'єкцію в ранньому віці і по 100 000 ОД - у старшому. Можливе застосування дюрантних препаратів (біцилін) з рідкісними ін'єкціями (один раз в 5-7 днів). При пеніцілліноустойчівой флорі доцільно вдатися до інших антибіотиків, зокрема до стрептоміцину. Крім внутрішньом'язових ін'єкцій, призначають і 10 000- 15 000 ОД пеніциліну ендолюмбально щодня або через день (залежно від віку та стану дитини). З інших засобів застосовують внутрішньовенне вливання 10% уротропіну; необхідні загальний догляд за шкірою, спостереження за серцем і за всіма органами, лід на голову, вітаміни.