гіпермобільність суглобів: ЇЇ РОЛЬ У диференціальної діагностики больового СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ У ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? МЕДИЧНІ, Фармацевтичні ТА Ветеринарні НАУКІУДК 616.72-007.281-009.7-071-053.7ГІПЕРМОБІЛЬНОСТЬ СУГЛОБІВ: ЇЇ РОЛЬ У диференціальної діагностики больового СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ У ОСІБ МОЛОДОГО ВОЗРАСТАВікторова І. А., Кисельова Д. С., Коншу Н. В. Омська державна медична академія Проведено оцінку діагностичної інформативності основних методів виявлення гипермобильности суглобів. Результати дослідження показали, що з п'ятнадцяти традиційно застосовуваних тестів гипермобильности суглобів, що входять в критерії Бейтона, Ротеса і Булбена, десять мали високу ймовірність помилково негативні результати. З урахуванням показників діагностичної інформативності створений легко відтворений, чутливий і специфічний спосіб діагностики гипермобильности суглобів в амбулаторній практиці. Ключові слова: гіпермобільність суглобів, суглобовий біль, специфічність, чутливість, амбулаторна практика, діагностика. П зупинка проблеми. Причини больового суглобового синдрому в осіб молодого віку різноманітні. Найбільш часто причинами є гостра ревматична лихоманка, серонегативні артрити (раніше називалися реактивними артритами), постстрептококовий артрит, ревматоїдний артрит, системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, дерматоміозит, системна склеродермія), фибромиалгии, гонококовий артрит, остеоартроз. В Омській області причиною суглобового больового синдрому може бути хронічний опісторхоз. Серед найчастіших причин суглобових болів в молодому віці необхідно вказати синдром гіпермобільності суглобів. Синдром гіпермобільності суглобів - це стан, клінічними проявами якого є м'язово-суглобний біль у осіб з надлишковою обсягом рухів у суглобах при відсутності ознак інших ревматичних захворювань. Поширеність даного синдрому варіює від 10 до 25%. Суглобний біль є найчастішим і важливим проявом синдрому гіпермобільності суглобів. Незважаючи на широку поширеність синдром гіпермобільності суглобів рідко розглядається в якості причини суглобного болю. За нашими даними, з 53 лікарів поліклініки тільки 9 назвали можливою причиною артралгій синдром гіпермобільності суглобів. З чим це може бути пов'язано? По-перше, синдром гіпермобільності суглобів є діагнозом виключення і встановлюється після виключення ревматичних захворювань іншої етіології. По-друге, лікарі недостатньо обізнані про даному стані і методах виявлення гипермобильности суглобів. По-третє, гіпермобільність в більшості випадків розцінюється як гарна якість і є критерієм при відборі дітей в художню, спортивну гімнастику і танці. Крім того, обстежуючи пацієнта з м'язово-суглобової болем, лікарі частіше звертають увагу на обмеження рухливості, ніж на надлишкову рухливість суглобів і часто пацієнти молодого віку з синдромом гипермобильности суглобів реєструються під іншими діагнозами: ранній остеоартроз, периартикулярні ураження (тендиніти, синові-ти) , реактивний артрит, ревматоїдний артрит, інфекційно-алергійний поліартрит. Це пов'язано з тим, що в літературі немає стандартів діагностики гипермобильности суглобів. У такій ситуації їм призначають медикаментозну терапію нестероїдними протизапальними засобами для купірування больового синдрому, що не приводить до запобігання микротравматизации суглобів і профілактиці ускладнень. Аналіз останніх досліджень і публікацій. У клінічній практиці для виявлення гипермобильности суглобів використовуються критерії Бейт-на. Проте дані критерії часто не підтверджують гіпермобільність, в той час як в інших суглобах у пацієнта з м'язово-суглобової болем має місце надмірна рухливість. Для виявлення гипермобильности в інших групах суглобів було створено кілька критеріїв, представлених у таблиці 1. Представлені критерії вимагають застосування гониометра і придбання навички роботи з ним, що складно реалізувати на амбулаторному прийомі в умовах обмеженого часу. Тому залишається необхідність у створенні методу, який дозволить в умовах амбулаторного прийому з високою точністю і без використання гониометра провести оцінку рухливості суглобів. Мета дослідження. Рзработать спосіб діагностики гипермобильности суглобів в амбулаторній практиці для підвищення ефективності діагностики гипермобильности суглобів. Матеріали та методи. З метою оцінки діагностичної інформативності всіх тестів гипермобильности суглобів, що входять в критерії Бейтона, Ротеса Булбена і створення модифікованого способу діагностики проведено одномоментне обстеження 63 пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів (19 чоловіків, 44 жінки). До групи контролю були включені 60 студентів (32 чоловіки, 28 жінок) Омської державної медичної академії зі звичайною амплітудою рухливості суглобів без больового м'язово-суглобового синдрому. У якості «золотого стандарту» діагностики гипермобильности суглобів були прийняті критерії Бейтона. На підставі отриманих характеристик були відібрані точні і легко відтворювані тести, і на їх основі сформульовано спосіб діагностики гипермобильности суглобів в амбулаторній практиці. З метою порівняння рівня чутливості і специфічності основних критеріїв Бейтона, Ро-тесу, Булбена і модифікованого способу діагностики була сформована група (п = 60) критерієм включення в яку був набір 4 і більше балів по одному з критеріїв (Бейтона, Ротеса і Булбена). Синдром гіпермобільності суглобів встановлювався на підставі Брайтонских критеріїв. Для диференціальної діагностики з іншими спадковими захворюваннями сполучної тканини використовувалася база даних спадкових хвороб людини, створена Віктором Мак К'юс-ком, «On-Line Mendelin Inheritance In Man» (ОМ1М). © Вікторова І. А., Кисельова Д. С., Коншу Н. В., 2014Табліца 1Крітеріі гипермобильности суставов№ п / п Тести Грехем Бейтон Ротес Булбенасправаслева1Пассівное приведення великого пальця кисті до передпліччя при згинанні лучезапястного суглоба Великий палець не стикається з передпліччям - 30е - 75е2Большой палець стосується предплечья4111Большой палець не тільки стосується передпліччя, а й без праці наводитися дальше5Большой палець просувається далі осьової лініі61.1Пассівное приведення великого пальця кисті до передпліччя при згинанні лучезапястного суглоба (проміжок між великим пальцем і передпліччям <21мм) 12пассівное тильне згинання v пальця кисті. кут згинання між поздовжніми осями кисті і v пальця перерозгинання - 30е - 85е290е - 100е4111і 0 1 лютого і 0 0 15> 120е62.1Пассівноепереразгібаніе !! ^ п'ястно-фалангових суглобів> 9013Пассівноепереразгібаніе ліктьових суглобів. Переразгибание - 0е- 5е210 - 15е4111116 - 20е5> 20е64Пассівноепереразгібаніе колінних суглобів Перерозгинання - 0е- 5е210 - 15е411116 - 20е5> 20е65Наклон з киснем кистями статі, без згинання в колінних суглобах Без касанія2Касаніе кінчиками пальцев4Пальци стосуються пола5Ладоні стосуються пола611Лучезапястние суглоби стосуються пола7Предплечья86Сгібаніе гомілковостопного сустава17Голеностопний суглоб (згинання + розгинання> 90) .0-223-546-10511-156> 1578Наружная ротація плеча> 90е119Ротація шиї> 90е110Наклони в сторону в шийному відділі хребта> 60е111Отведеніе стегна> 85е1112Разгібаніе в плюснефалангових суглобах> 90е113Свободное зсув надколінка в сторону114Ротація стегна (латеральна + медійна = 150Е) 115Сгібаніе в колінному суглобі з киснем п'ятою ягодіци116Гіпермобільность в поперековому відділі позвоночніка117Екхімози при незначній травме1Гіпермобільность встановлюється при сумі баллов2-564-9 (59) 4-11М-4, Ж-5МЕДІЧНІ, Фармацевтичні ТА Ветеринарні НАУКІМЕДІЧНІ, Фармацевтичні ТА Ветеринарні НАУКІСтатістіческая обробка отриманих даних проведена на підставі стандартного пакета М1сгозо: КЕхсе1 2003. В якості критеріїв оцінки діагностичної інформативності тестів на виявлення гипермобильности суглобів застосовувалися такі показники: чутливість (Ч), специфічність (С), прогностичне значення позитивних результатів (ПЗП), прогностичне значення негативних результатів (ПЗО) , діагностична ефективність (ДЕ). Результати. Дані, отримані при оцінці кожного тесту гипермобильности суглобів, представлені в таблиці 2. На підставі отриманих результатів можна виділити тести, які володіють високою специфічністю, але рідко зустрічаються у пацієнтів з гіпермобільністю суглобів: 1) гіпермобільність міжфалангових суглобів, 2) бічні нахили в шийному відділі хребта> 60е; 3) ротація в шийному відділі хребта> 90е; 4) розгинання II-IV пальців в п'ястно-фалангових суглобах> 90е. Кожен з перерахованих тестів може самостійно стати специфічним критерієм гипермобильности суглобів, але при включенні їх в новий спосіб діагностики будуть отримані помилково негативні результати. Окремо необхідно охарактеризувати тест приведення I пальця кисті до передпліччя, при ви-полнении якого палець повинен торкнутися останнього. У даному дослідженні 34 людини з 63 в групі з синдромом гипермобильности суглобів не змогли доторкнутися пальцем до передпліччя (помилково негативні результати), у групі контролю-8 хибнопозитивних результатів. Ці умови визначають високий рівень специфічності в поєднанні з низьким показником чутливості даного тесту. А. Булбена зі співавторами запропонував вважати даний тест позитивним, якщо проміжок між першим пальцем кисті і передпліччям при його виконанні становить менше 21 мм. Перевага другого варіанта підтвердилося в даному дослідженні. Чутливість першого варіанта тесту склала 46%, а другого - 64%. Не всі пацієнти з гіпермобільністю суглобів змогли торкнутися долонями підлоги в нахилі, не згинаючи колін (помилково негативні результати -29). При виконанні даного тесту здійснюються руху в тазостегнових суглобах і поперековому відділі хребта. Корбен зі співавторами, на підставі свого дослідження, висунув припущення, що цей рух в більшій мірі залежить від рухливості тазостегнового суглоба і розтяжності підколінних сухожиль. Крім того, виконання даного тесту може бути обмежене за рахунок болю в спині. Таким чином, у пацієнтів з гіпермобільністю суглобів може збільшувати-Таблиця 2Оценка діагностичної інформативності критеріїв гипермобильности суставов№ п / п Критерії ЛПІОІПЛОЧСДЕПЗППЗО1Сгібаніе в лучезапястном суглобі> 90е * 1545511281757877792Разгібаніе в лучезапястном суглобі> 90е753273643886579603Пріведеніе I пальця кисті до предплечью852293446876678614Переразгібаніе ліктьового суглоба> 10е * 258531084979096855Разгібаніе в V п'ястно -фаланговом суглобі> 90е * 852461773878085756Переразгібаніе колінних суглобів> 10е * 654432068907988737Касаніе підлоги долонями в нахилі, не згинаючи коленей753342954887183658Разгібаніе II - IV пальців (в п'ястно-фалангових суглобах)> 90е159303347987297649Внешняя ротація плеча> 90е * 1644612977385799610Ротація шиї> 90е060333052100761006711Наклони в сторону в шийному відділі хребта> 60е060164725100621005612Отведеніе стегна> 85е34265211834363617013Разгібаніе в плюснефалангових суглобах> 90е9513231518568786214Гіперлордоз поперекового відділу хребта * 7534518718880877515Промежуток між I пальцем кисті і передпліччям <2 см при пасивному згинанні в лучезапястном суглобі * 6544023649076877017сгібаніе + розгинання в гомілковостопному суглобі> 90е33272736274536344318Гіпермобільность міжфалангових суглобів пальців кісті4562736429367876019Гіпермобільность надколенніка06006301004904921Сгібаніе в колінному суглобі (дотик ахілловим сухожиллям до сідниці) 56460395752525722Сгібаніе в колінному суглобі (дотик стопою до зовнішньої поверхні стегна) * 5555498692899286Прімечаніе: • * тести, включені в метод діагностики гипермобильности суглобів в амбулаторній практиці; • скорочення в таблиці: ЛП - хибнопозитивні результати; ІВ - істинно негативні результати; ІП - істинно позитивні; ЛВ - помилково негативні; Ч - чутливість; С - специфічність; ДЕ - діагностична ефективність; ПЗП - прогностичне значення позитивних результатів; ПЗО - прогностичне значення негативних результатів. ся ймовірність помилково негативні результати даного тесту. З іншого боку, розтяжність зв'язок колінних і тазостегнових суглобів може бути збільшена шляхом інтенсивних тренувань і даний тест може бути позитивним у людей зі звичайною рухливістю суглобів. Тому даний тест не був включений в новий спосіб діагностики гипермобильности суглобів. Практично всі пацієнти, як у першій, так і в другій групі, при згинанні в колінному суглобі, з легкістю змогли торкнутися п'ятою сідниці (специфічність - 7%, чутливість - 95%). Однак якщо даний тест вважати позитивним при торканні стопою бічній поверхні стегна, при згинанні колінного суглоба, то виявляється підвищення його рівня специфічності до 92%. Оцінка рухливості гомілковостопного суглоба має різні модифікації. Грехем запропонував підсумувати кут тильного і підошовного згинання. Якщо в сумі виходить кут 90ті і більше, то тест вважається позитивним. В умовах, запропонованих А. Булбена, оцінюється підошовне згинання, але не вказана ступінь рухливості, яка вважається надмірною. У даному дослідженні використаний перший варіант тесту. При розрахунку показників діагностичної ефективності специфічність склала 45%, чутливість - 27%. При дослідженні рухливості надколінка у всіх пацієнтів у двох групах його зміщення склало не більше 2 см, що є нормою. Необхідно відзначити, що в умовах Булбена немає чітких рекомендацій щодо виконання даного тесту. Ймовірно, надмірною слід вважати вільне зміщення надколінка на латеральну або медіальну поверхню колінного суглоба. Крім того, важливо уточнити, чи не є це наслідком травми. В якості критеріїв включення тесту в новий спосіб діагностики гипермобильности суглобів були прийняті наступні умови: 1) рівень чутливості і специфічності не менше 60%; 2) простота виконання тесту без використання гониометра. На підставі запропонованих критеріїв були відібрані вісім тестів: 1) проміжок між I пальцем кисті і передпліччям 90е, 3) розгинання в V п'ястно-фаланговому суглобі> 90е, 4) переразгі-баніе ліктьових суглобів> 10е, 5) зовнішня ротація плеча> 90е, 6) переразгибание колінних суглобів> 10е, 7) згинання в колінному суглобі з киснем стопою зовнішній поверхні стегна, 8) гіперлордоз поперекового відділу хребта в положенні стоячи з розслабленими м'язами, посилення кіфозу в положенні сидячи. Два перших тесту були об'єднані в один, в якому оцінюється згинання в лучезапястном суглобі з одночасним приведенням I пальця кисті до передпліччя. Це рішення було обумовлено тим, що при його виконанні здійснюється рух в лучезапястном суглобі, зап'ястно-п'ясткових і п'ястно-фаланговому суглобах I пальця кисті. Даний тест вважається позитивним, якщо кут згинання в лучезапястном суглобі більш 90е та / або проміжок між I пальцем кисті і передпліччям <2 см. результати порівняння показників діагностичної інформативності критеріїв бейтона, роте-са, булбена і нового способу діагностики гипермобильности суглобів представлені в таблиці 3 . хибнонегативні результати в першій групі (п=60) при оцінці гипермобильности за методом бейтона (п=9) обумовлені тим, що у даних пацієнтів надмірна рухливість визначалася в шийному, поперековому відділах хребта, плечових, тазостегнових, плюснефалангових суглобах, які враховуються критеріями ротеса і булбена. цим пояснюється більш низький рівень чутливості критеріїв бейтона в порівнянні з критеріями ротеса і булбена. критерії булбена по чутливості ідентичні критеріям ротеса, але по специфічності поступаються критеріям бейтона і ротеса. спосіб діагностики гипермобильности суглобів для амбулаторної практики показав високий рівень чутливості (ч=92%), специфічності (с=97%), діагностичної ефективності (де=94%) і за даними показниками не поступається критеріям бейтона, ротеса і булбена. таким чином, в спосіб діагностики гмс для амбулаторної практики були включені сім тестів (таблиця 4). у всіх тестах 1 бал зачитується при його виконанні з правого або лівого боку. в якості критерію гипермобильности суглобів прийнята сума від 4 і більше балів. таблиця 3показателі діагностичної інформативності критеріїв бейтона, ротеса, булбена і способу діагностики гипермобильности суглобів в амбулаторній практиці група досліджуваних з гіпермобільністю суглобів (п=60) група досліджуваних зі звичайним діапазоном рухливості суглобів (п=60) критерії лпиоиплочсдэпзппзобейтона060519851009310087ротес060573951009810095булбена6545649390929093способ діагностики гмс в амбулаторній практіке2585559297949692прімечаніе: лп - хибнопозитивні результати ів - істинно негативні результати іп - істинно позитивні ло - хибнонегативні ч - чутливість с - специфічність де - діагностична ефективність пзп - прогностичне значення позитивних результатів пзо - прогностичне значення негативних результатів. висновки: 1.