Гранулезоклеточная пухлина яєчника. Цитоморфологические і імуногістохімічні особливості (повідомлення про спостереження та огляд літератури) | Клінічна онкологія

Введення Гранулезоклеточние пухлини яєчників (ГКОЯ) відносяться до неепітеліальних новоутворенням статевого тяжа яєчників і входять до складу групи гранульози-стромальних пухлин. Найбільш вірогідним джерелом розвитку даних пухлин є гранулеза прімордіальних фолікулів яєчника в результаті порушення гормонального рівноваги. Пухлини становлять, за даними різних авторів, від 0,6 до 7,5% усіх солідних новоутворень яєчників. Д. І.Головін характеризує ГКОЯ як гормональноактивні пухлини, що мають мезенхімное походження, але епітеліальне будову. ГКОЯ, або фоллікулома (гранулезоклеточная рак, гранулезоепітеліома, фоллікулоідний рак, цилиндрома, аденома граафового бульбашки, фемінізується мезенхімома яєчника), досить рідкісні і в зв'язку з цим маловивчені. У той же час вони є найчастішими гормонопродуцірующіх новоутвореннями яєчників. Захворювання зустрічається в будь-якому віці, проте більшість випадків виявляється в 40-60 років. У 1977 р REScully виділив 2 варіанти ГКОЯ- дорослий і ювенільний. Дорослий варіант становить близько 95% всіх ГКОЯ. Мікроскопічно в гістологічних препаратах ГКОЯ дорослого типу виділяють 2 варіанти пухлини: макрофоллікулярний і лютеінізірованний. Перший варіант частіше зустрічається у молодих жінок. У частині спостережень пухлина досягає великих розмірів і містить великі порожнини, іноді з серозної, муцинозной або геморагічної рідиною. У складі ГКОЯ відзначають солідно-мозкові, фоллікулоідние, трабекулярние, дифузні, ціліндроматозние і псевдоаденоматозние структури, які можуть переходити один в одного. Найбільш часто зустрічається варіант солідної фоллікулома. Поряд з цим у складі ГКОЯ виявляють дрібнокістозні, крупнокістозні, одно- і багатокамерні кісти. Крупнокістозні порожнини бувають гладкостінними або вистеленими псевдопапіллярнимі структурами. Наголошується, що ГКОЯ є надзвичайно поліморнимі за будовою. В одній пухлини можна знайти найрізноманітніші структури, розташовані в міксоматозної стромі. Зустрічаються комбінації її з Теком. Для гістологічного діагнозу ГКОЯ характерні відсутність в препаратах функціональної диференціювання гранульозних клітин, наявність мітозів і васкуляризації гранулезного шару. При другому лютеінізірованном варіанті або ліпідної фоллікулома для пухлинних клітин характерно дифузне розташування або у вигляді груп, різних за розміром і формою. Клітини в гістологічних препаратах частіше розташовані в інтенсивно васкуляризованной стромі. Клітини - зазвичай з розвиненою, оптично порожньою цитоплазмою з чітко окресленою кордоном, в цитоплазмі можуть виявлятися різного розміру краплі еозинофільного секрету. Строма гранулезоклеточной пухлини в гістологічних препаратах містить 2 компоненти: неспецифічний фіброзно-ангіоматозний і специфічний, що складається з функціонально активізованих тека-клітин, що володіють іноді вираженою лютеинизацию цитоплазми. Ступінь злоякісності гранулезоклеточной пухлини часто встановити складно. Одним з прогностично несприятливих параметрів є розмір пухлини більше 5 см і наявність інвазії. Гранулезоклеточная пухлина ювенільного типу зустрічається частіше у віці від 1 року до 30 років і клінічно проявляється раннім статевим дозріванням, дуже рідко з супутнім андрогенну ефектом. У 10% хворих ця пухлина поєднується з асцитом. У 98% випадків пухлина одностороння, діаметром від 10 до 23 см. Зазвичай гранулезоклеточная пухлина ювенільного типу відрізняється більш сприятливим клінічним перебігом, але описані поодинокі випадки з вираженою генералізацією процесу. Явні морфологічні критерії злоякісності в ній зазвичай не простежуються. Наявність або відсутність ознак інвазії пухлини є, відповідно, підтвердженням або виключенням злоякісності зростання. Рецидив, якщо і виникає, то, як правило, протягом перших 3 років після операції. Мікроскопічно визначаються 2 компонента ГКОЯ ювенільного типу-дифузний і фолікулярний. В останньому зустрічаються порожнини різної величини, вистелені або одним шаром сплощені або кубічних клітин з овальними ядрами, дрібнозернистим хроматином і численними фігурами мітозу, або-багатошарової вистилки, в периферичних відділах якої у вигляді частоколу розташовуються високі призматичні клітини. Фолікули зазвичай оточені тека-клітинами. Поступова проліферація пухлинних клітин призводить до зникнення порожнин в фолікулах, і пухлина набуває переважно солідне будову з присутністю великих полігональних або веретеновидних тека-клітин. У частині препаратів визначаються скупчення призматичних клітин, що формують трабекулярние і залізисті структури. Цитоплазма пухлинних клітин містить різну кількість ліпідів, хоча зустрічаються клітини і з еозинофільної цитоплазмою. Ядра пухлинних клітин овальні, еухроматічние, зрідка гіперхромні. На думку деяких авторів, майже ніколи не виявляються ядра у вигляді «кавових зерен». Інші автори відзначають, що більш ніж у 60% хворих в ядрах пухлинних клітин визначаються щілини, що надають їм своєрідний вид «кавових зерен». Гістологічну будову ГКОЯ нагадує одну зі стадій розвитку фолікула. Більшість їх має здатність продукувати естрогени. Це звичайно обумовлює клінічну картину з симптомами «омолодження». ГКОЯ, як правило, вважаються новоутвореннями «низького ступеня злоякісності», мабуть, через характерну для ГКОЯ дорослого типу схильністю до пізнього виникнення рецидивів і метастазів. У 30% пацієнток рецидив виникає в термін до 5 років після оперативного втручання, у інших-пізніше. Незважаючи на те, що ГКОЯ ювенільного типу відрізняються більш сприятливим прогнозом, в 5% спостережень відзначається агресивний перебіг, коли швидко розвивається рецидив і прогресування захворювання протягом 2-3 років після встановлення діагнозу. Сприятливий прогноз і хороші віддалені результати лікування досягаються при ранній діагностиці і своєчасному адекватному лікуванні, як і при всіх онкологічних захворюваннях. Для вироблення оптимальної лікувальної тактики необхідні такі дані про ГКОЯ, як встановлений гістологічний варіант у вигляді макро-, мікрофоллікулярной, розетко-, псевдозалозисті, тубулярной і дифузної форми. Також необхідно встановити ступінь диференціювання пухлини, пам'ятаючи про те, що при дорослому типі виділяються висока, проміжна і низька ступеня, при ювенільной- ознаки ступеня диференціювання клітин зазвичай не виявляються. При дослідженні препаратів відзначають слабку, помірну і виражену ступінь ядерної атипії, мітотичний активність, вираженість некротичних змін, наявність судин. Для виявлення прогностичного статусу визначають також ступінь проліферативної активності гранулезоклеточная елементів. Так, при проведенні ДНК-проточної цитометрії встановлено, що висока проліферативна активність клітин ГКОЯ дорослого типу прогностично більш несприятлива. Пухлинні клітини можуть зростати: безладно (дифузний варіант пухлини); у вигляді довгих тяжів, часто з дворядним розташуванням клітин (трабекулярной варіант); у вигляді ритмічних фігур (гіріформний і муаровий варіанти); острівців (інсулярний варіант). Між пухлинними клітинами формуються невеликі порожнини, які містять залишки зруйнованих елементів, гіалінові краплі- тільця Колла - Екснера. По периферії комплексів пухлинної паренхіми палісадами розташовуються базалоідних елементи. Зазвичай у всіх пухлинах виявляється поєднання більшості з описаних структур. У рідкісних випадках можна побачити скупчення поліморфних багатоядерних клітин, що нагадують клітини саркоми, але, мабуть, не мають прогностичного значення. Іноді виявляються тубулярні структури, які не відрізняються від таких в сертоліоме. Необхідно підкреслити, що ГКОЯ при всіх своїх структурних типах і ступенях диференціювання мають різний злоякісний потенціал зі здатністю до екстраоваріальному поширенню або рецидиву навіть після повного видалення пухлини. Віддалені метастази зустрічаються нечасто. Варіабельність морфологічних структур, а нерідко і труднощі гістологічної та клінічної діагностики не дозволили до теперішнього часу прийти до загальноприйнятій думці про критерії варіантів будови і прогностичних факторах, що визначають подальший перебіг захворювання. У зв'язку з цим особливо актуальними є пошуки шляхів поліпшення клінічної та морфологічної діагностики ГКОЯ і розробка комплексу факторів, що визначають прогноз новоутворень яєчників. Цитологічне дослідження, будучи сучасним, доступним і високоінформативним методом діагностики, дозволяє внести свій певний внесок у підвищення ефективності цитологічної діагностики злоякісних і доброякісних пухлин яєчників з вивчення переважно структурних ознак клітин, їх компонентів та імуноцитохімічного особливостей. Матеріал і методи Вивчено цитологічні препарати, приготовлені з соскобов віддалених пухлин яєчників 4 пацієнток у віці 13; 14; 54 і 58 років, які обстежувалися і лікувалися в клініці Національного інституту раку. Препарати фарбували за методом Паппенгейма. Для визначення генезису пухлини проведені також іммуноцітохіміческіе реакції з моноклональними антитілами (Мк АТ) фірми «Dako»: цитокератин 7, 20 (СК7, СК20), панцітокератін (АЕ1 / АЕ3), епітеліальний антиген (Веr-EP4) і віментин. Результати досліджень Досліджені цитограми ГКОЯ кількох хворих відрізнялися різноманіттям кількості клітин невеликих розмірів, їх структурним компонування, наявністю, кількістю і окрашиваемость фонового компонента. Можна спостерігати в препаратах однієї і тієї ж пухлини різні місця, де виявлялося різну кількість оксифильной субстанції і неоднакове її фарбування. У всіх препаратах відзначалася висока клітковість. При цьому клітини розташовувалися у всіх полях зору в скупченнях, тяжах і розрізнено. Клітини в соскобах гранулезоклеточная пухлин відносно дрібні, частіше округлі, рідше-витягнуті, наближалися за формою до призматичним. Велика частина клітин мала стоншену слабооксіфільную цитоплазму, яка часто зливалася з таким же фоном препаратів. Ядерно-цитоплазматичне співвідношення зрушено в бік ядра (рис.1). Клітини часто формувалися у вигляді невеликих розеток, железістоподобних комплексів, фолікул з характерним раположение клітин навколо округлої оксифильной субстанції або «пустот» (рис. 2). Розеткоподобние групи відрізнялися розмірами, ядра в них часто розташовувалися у вигляді «частоколу» навколо округлої форми оксифильной субстанції різної інтенсивності окрашиваемости, названої колл-екснеровскімі включеннями. Подібне розташування клітин додає цитограма певну своєрідність, характерний вигляд і є одним з важливих диференційно-діагностичних ознак. Виявлялися також поодинокі тубулярні структури (рис. 3). Часто переважали солідні скупчення, комплекси і тяжі своєрідних клітин призматичної або кубічної форми. Цитоплазма в них ніжною блакитним або інтенсивнішого забарвлення округлої або кілька подовженої форми. Частина клітин - з вуалевіднимі вакуолизированной цитоплазмою, що містить базофільні гранули. Такі структурні комплекси нагадують епітеліальну пухлину (рис. 4). Частина розеткоподобних структур представлена ??збереженими клітинами, за формою відповідними призматичним, які розташовувалися у вигляді віночка. Ядра в них прилягали безпосередньо до центру, в той час як цитоплазма розміщувалася по периферії комплексів. Дані структури мали переважно округлу форму, значно рідше - подовжену, витягнуту. Місцями клітини розташовувалися скупченнями і у вигляді одношарових пластів (див. Рис. 4). Але і в пластах клітини тяжіли до певної концентрації у вигляді розеток. У місцях скупчень клітини з овальними ядрами тісно прилягали один до одного, часто нашаровувалися і являли собою нагромадження клітин. Цитоплазма цих клітин світло-блакитна, неправильно округла з нерівними контурами. У невеликої частини клітин містилися великі чи дрібні вакуолі. У клітинах, які за структурними ознаками можна було віднести до більш зрілим, цитоплазма мала фестончастий, як би набряклий, край. Особливість цитоплазми ГКОЯ в цитологічних препаратах полягає в тому, що вона тонка, слабооксіфільная, з різним ступенем вираженості лізису і часто зливалася з загальним тлом препарату. При цьому в частині клітин вона тонка з посиленим базофільним характерним фестончатим краєм і дрібної вакуолізацією (див. Рис. 4). Ядра округлої, овальної, зрідка витягнутої форми, в більшості клітин помірно гіперхромні кілька варіювали за розміром і формою. У клітинах овальної або неправильної форми ядра частіше розташовувалися центрально, в клітинах призматической форми-ексцентрично. Ядра клітин частиною щільно прилягали, вдавлюючись краями або нашаровувалися, частіше по центру скупчень і комплексів. У клітинах так званих розеток і фолікул ядра розташовувалися ексцетрічно, а в ізольованих клітинах-переважного центрально. Контури ядерної оболонки переважно чіткі, нерівні. Структура хроматину більшості ядер відрізнялася нерівномірністю, була дрібнозернистої, сітчастої або дрібногрудочковому. У невеликої частини ядер виявлялися борозенки. Місцями інтенсивність гіперхромією ядер варіювала в межах комплексу або тяжа клітин (рис.5). Гранульозоклітінна пухлина яєчніка. Цітоморфологічні та імуноцітохімічні Особливості (ПОВІДОМЛЕННЯ про спостереження та огляд літератури) Л. С. Болгова, Т. М. Туганова, Т. М. Ярощук, С. В. Мариненко Національний інститут раку, Київ Резюме. За матеріалами зіскрібків Із відаленіх во время операции гранульозоклітінніх пухлина яєчніка у 4 жінок різного віку представлено Особливості їх цітоморфологічніх та імуноцітохімічніх ознакою. За наявності структур, характерних для епітеліальніх пухлина, підтверджено їх мезенхімальній генез. Ключові слова: гранульозоклітінна пухлина яєчніка, цітоморфологічні, імуноцітохімічні Особливості.