Вивих зуба - Хірургічна стоматологія від А до Я

Оновлене 14.11.2012 18: 09Автор: Administrator12.11.2012 16: 35Етіологія вивиху зуба: - удар по зубу; - відкушування жорсткої їжі рухомим зубом; - порушення техніки видалення зуба і неакуратне застосування зуболікарських щипців та елеваторів; - шкідливі звички (наприклад, відкривання зубами пляшки). Вивих призводить до часткового або повного розриву волокон періодонта, часткового пошкодження судинно-нервового пучка або його розриву. Розрізняють: Схематичне зображення варіантів вивиху зуба: 1 - повний вивих; 2 - неповний вивих; 3 - вколоченний вивіх- неповний вивих зуба; - повний вивих зуба; - вколоченний вивих зуба. Вивих, крім того, може бути ізольованим, супроводжуватися переломом коронки або кореня зуба, поєднуватися з переломом альвеолярного відростка або щелепи. Неповний вивих зуба При неповному вивиху розривається частина волокон періодонта. Хворі скаржаться на мимовільно біль різної інтенсивності, що підсилюється при відкушуванні або пережовуванні їжі, на неправильне положення зуба, його рухливість, неможливість щільно і правильно зімкнути зуби. При зовнішньому огляді наголошується набряк верхньої або нижньої губи, щоки, садна на шкірі, синці, іноді рани тканин пріротовой області. Рот у хворого напіввідкритий, так як змикання зубів в положенні центральної оклюзії часто супроводжується болем через зсув зуба в напрямку оклюзійної площини (нижнього зуба - вестибулярно, верхнього - в піднебінну сторону). У порожнині рота: ясна набрякла, слизова оболонка її гіперемована, пальпація болюча. З зубодесневой щілини може виділятися кров. Положення коронки вивихнутого зуба по відношенню до сусідніх зубах змінено (неправильне), вона зміщується в губну або оральну сторону, повёртивается навколо осі, підноситься над оклюзійною площиною. Зуб рухливий в декількох напрямках. Горизонтальна і вертикальна перкусія його болісна. Якщо похитувати зуб за коронку, то можна відчути рухливість кореня на всьому його протязі. Неповний вивих може поєднуватися з переломом коронки або кореня зуба, визначатися при переломі альвеолярного відростка. На рентгенограмі корінь зуба укорочений через його похилого положення, апикальная частина альвеоли буде вільна від верхівки кореня, а періодонтальна щілину - істотно розширена у бічних поверхонь кореня. При помірному зміщенні визначається розширення періодонтальної щілини в верхівкової частини (у дна альвеоли). Внутрішньоротова рентгенограма альвеолярного відростка верхньої щелепи у фронтальному відділі. Визначається розширення періодонтальної щілини в області верхівок центральних різців через їх неповного вивиху При неповному вивиху пошкоджується пульпа зуба, періодонт і кісткова тканина альвеоли, при цьому пульпа може зберегти свою життєздатність, пошкоджуються не всі волокна, можливо розтягнення, частковий або повний розрив волокон періодонта на різному протязі. Корінь зуба при цьому зберігає зв'язок з кісткою лунки. Повний вивих зуба При повному вивиху зуб випадає з альвеоли, сосудістонервний пучок, тканини періодонта і кругової зв'язки зуба розриваються. Може статися перелом краю альвеоли. Найчастіше вивихувати фронтальні зуби верхньої щелепи, рідше - нижній. Пацієнти скаржаться на біль в області лунки відсутнього зуба, естетичний недолік і дефект мови. При зовнішньому огляді зміни не відрізняються від таких при неповному вивиху. Лунка в ранньому посттравматичному періоді кровоточить або заповнена кров'яним згустком. Слизова оболонка ясен в області лунки іноді розірвана, що частіше буває при переломі краю альвеоли. Пальпація її болюча. На рентгенограмі визначається вільна від зуба альвеола з чіткими контурами. Можливо порушення цілості внутрішнього компактного шару, а іноді і губчастої речовини на певній ділянці стінки лунки або її краю. Вколоченний вивих зуба При вбитому вивиху корінь зуба впроваджується в глиб альвеолярного відростка і тіла щелепи. Це відбувається при ударі по ріжучого краю зуба в напрямку його вертикальної осі. Для вбитому вивиху характерний повний розрив волокон періодонта. Судинно-нервовий пучок, як правило, розривається. Внаслідок впровадження широкої частини зуба в більш вузьку частину альвеоли стінки її деформуються, кісткові балочки губчастої речовини стискаються і ламаються. Кістковомозкові простору сплющуються. Клінічна картина Хворі скаржаться на мимовільно біль у зубі, естетичний недолік внаслідок зменшення висоти коронки, кровотеча з ясен, біль при накусиваніі. Дані зовнішнього огляду особи не відрізняються від наведених вище. У порожнині рота визначається значне вкорочення коронки травмованого зуба з збереженим ріжучим краєм. Він може виступати над яснами або бути на її рівні. Коронка іноді повернена навколо осі, нахилена орально або вестибулярно. Нерідко коронка зуба не видно і визначається в глибині альвеоли при зондуванні. Зуб нерухомий внаслідок його механічного заклинювання в кістковій тканині. Перкусія його безболісна або малоболезненна. Слизова оболонка ясен в проекції вбитому зуба набрякла, пальпація її болюча. На рентгенограмі коронка вбитому зуба проектується в лунці, а верхівка кореня - за межами лунки. Периодонтальної щілину не визначається, так як широка частина кореня, втілившись у більш вузьку частину альвеоли, зруйнувала періодонт і контактує безпосередньо з кісткою стінки лунки, може бути деформація стінок альвеоли! і руйнування її дна. Внутрішньоротова дентальная рентгенограма в області верхнього бічного різця. Діагноз: вколоченний вивих бічного різця. Корінь зміщений в тіло щелепи при спробі його видовбування Лікування вивиху зуба При неповному вивиху зуба під провідниковим знеболенням його репоніруют. У разі пізнього звернення хворого і зміцнення зуба в неправильному положенні перемістити його можна з використанням ортодонтичних апаратів. Після репозиції зуба проводять його іммобілізацію. Для цього використовують індивідуальну шину-капу з швидкотвердіючої пластмаси. В шину треба включити не менше двох здорових зубів з кожного боку від вивихнутого зуба. Його ріжучий край виводять з оклюзії і здійснюють динамічний контроль за життєздатністю пульпи за допомогою ЕОД. Відсутність електровозбудімості в перші 1-2 тижні після травми не завжди свідчить про незворотні зміни в пульпі. Відновлення нормальних значень ЕОД пульпи можливо протягом декількох місяців. У разі загибелі пульпи її видаляють, а канал пломбують. Для іммобілізації вивихнутого зуба можна використовувати «фрагментне стрічкову шину» Г. А. Секлетова, виготовлену лікарем із смужки жерсті таким чином, щоб охоплювати ріжучий край і піднебінну поверхню зуба, запобігаючи його зміщення. Стрічкова шина Г. А. Секлетова для фіксації зуба при його вивиху або переломі: 1, 2 - етапи виготовлення шини; 3 - положення шини на зубах Використання гладкою шини-скоби менш переважно, оскільки фіксує зуб дротяна лигатура при закручуванні може зміщувати зуб з лунки. Шини накладають на 5-6 тижні. Після неповного вивиху можлива зовнішня резорбція кореня, яка не прогресує. Виразність її визначається ступенем зміщення кореня зуба. Чим більше зсув, тим більша поверхня кореня схильна розробці. У разі повного вивиху зуба в ранньому посттравматичному періоді (не пізніше, 2 діб) проводиться його реплантації. Вона не показана при руйнуванні стінок лунки, розвиненому запальному процесі і вираженому руйнуванні вивихнутого зуба. Реплантації проводять за загальноприйнятою методикою: вивихнутий зуб промивають і містять у фізіологічному розчині з антибіотиками. Якщо з моменту травми пройшло не більше 10 год, можна реплантіровать вивихнутий зуб, не видаляючи пульпу. У цьому випадку пульпу видаляють через 2-3 тижнів після реплантації, коли стає очевидним приживлення зуба, але відновлення її життєдіяльності не відбувається. Після екстирпації пульпи канал тимчасово заповнюють гидрооксидом кальцію, який запобігає резорбцію кореня. Пізніше його замінюють пастою. Якщо зуб перебував поза порожнини рота більше 10 год, пульпу з нього видаляють, а канал після обробки пломбують фосфат-цементом зі штифтом. При розсмоктуванні частини кореня штифт з фосфат-цементом утримує зуб в лунці, запобігаючи його рухливість і випадання. Перед введенням зуба в лунку її промивають фізіологічним розчином, стінки не вишкрібають, так як більш сприятливі результати реплантації відзначені при збереженні обривків періодонта як на поверхні кореня, так і на стінках лунки. Залежно від ступеня збереження волокон періодонта можливі три типи зрощення стінок альвеоли з коренем зуба: - періодонтальний; - періодонтальна-фіброзний; - остеоїдна. Періодонтальний тип зрощення відбувається при достатній кількості збережених волокон періодонта на корені зуба і стінці альвеоли. Він є найбільш оптимальним. На рентгенограмі простежується періодонтальна щілину і кордон кортикальної пластинки альвеоли. Періодонтальна-фіброзний тип зрощення виникає, якщо періодонт зберігається тільки на корені або стінках альвеоли. На рентгенограмі періодонтальна щілину має нерівномірну ширину, з ділянками повної його відсутності. Остеоїдна тип зрощення виникає, якщо періодонтальна тканину відсутній на корені і стінках альвеоли. При цьому на рентгенограмі періодонтальна щілина не визначається. Після реплантації зазвичай відбувається розсмоктування кореня. Запальна резорбція (розсмоктування) розвивається на ранніх термінах після реплантації (через 6-8 тижні) в результаті триваючого запального процесу в навколишніх тканинах. Утворюється патологічний зубодесневой кишеню, посилюється рухливість зуба через розсмоктування кореня і стінок альвеоли, що призводить до необхідності його видалення. Обмінна резорбція виникає частіше, вона буває тимчасова або постійна. Тимчасова резорбція припиняється спонтанно, постійна - повільно прогресує. Причина обмінної розробці не з'ясована. Дотримання техніки реплантації знижує її інтенсивність. Чим раніше проведена операція, тим повільніше протікає обмінна резорбція. Самі гарні результати отримані при проведенні реплантації через 20-30 хв після травми. При остеоїдна типі зрощення резорбція виникає рано і протікає інтенсивно. На рентгенограмі при обмінної розробці періодонтальна щілину відсутня, а в області кореня визначаються узури, заповнені кістковою тканиною. Лікування вбитому вивиху становить труднощі. Деякі автори дотримуються вичікувальної тактики, розрахованої на мимовільне висування вбитому зуба. Така практика виправдовує себе при вколоченних вивихах молочних різців: висуненню зуба сприяє триваюче формування кореня, якщо Паросткова зона його не загинула внаслідок травми. При неглибокому вбиванні зуба (коронка вистоїть з альвеоли не менше ніж наполовину) можна спостерігати мимовільне висування постійного зуба, особливо в молодому віці, коли ще не закінчилося формування кореня і є Паросткова зона. При цьому так зване повторне прорізування збігається з закінченням формування кореня. Перші ознаки мимовільного висування зуба відзначаються через 1-6 тижнів після травми. При появі ознак гострого запалення необхідно трепанували зуб і видалити пульпу. Резорбція кореня також відбувається, але вона менш інтенсивна, ніж при реплантації. Висування зуба малоймовірно при його глибокому вбиванні, вираженому запальному процесі, а також при наявності хронічних вогнищ інфекції в періапікальних тканинах. Репозицію вбитому зуба з фіксацією на 4-6 тижні можна проводити відразу або протягом 3 діб після травми. Ця маніпуляція супроводжується втратою маргінального ділянки альвеоли і подальшої резорбцией кореня, який нагадує таку при реплантації зуба. Трепанацію коронки і видалення пульпи слід проводити після зміцнення зуба в лунці. Висування зуба можна проводити за допомогою ортодонтичних апаратів у разі неглибокого впровадження зуба в кістку, коли частина коронки дозволяє зафіксувати на ній ортодонтический апарат. У випадку розвитку анкілозу (зрощення кореня з кісткою) ортодонтический апарат не завжди може його розірвати. Тому рекомендується попередньо зробити люксаціі зуба інструментом з метою руйнування утворився з'єднання між цементом кореня і кісткою. Глибоко вколоченние зуби іноді витягають хірургічними прийомами з метою створення більш прийнятних умов для накладення ортодонтического апарату. Ортодонтичне висунення зуба слід починати відразу після травми, так як це попереджає анкілоз, який проявляється вже на 5-6-е добу. Крім того, така тактика зменшує частоту розробці кореня. Ортодонтичне лікування у дітей починають не раніше ніж через 3-4 тижнів після травми. При лікуванні вбитому вивиху можна також видалити зуб з подальшою його реплантації. Видалення вбитому зуба без його реплантації показано при розвиненому анкілозі і у випадку значної травми альвеоли при переломі її стінок. Джерело: Хірургічна стоматологія: підручник (Афанасьєв В. В. та ін.); під заг. ред. В. В. Афанасьєва. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2010