Хронічна кропив'янка і аутоімунні захворювання | Дерматологія в Росії

Хронічна кропив'янка (ХК) кропив'янка, що виникає щодня, протягом більш ніж 6 тижнів. Хронічна ідіопатична кропив'янка, яка не має явної зовнішньої причини, включає в себе більшість випадків ХК. Вважають, що в більше половини всіх випадків хронічної ідіопатичної кропив'янки має місце аутоімунний механізм через антитіл до високоафінними рецепторам (Fc RI) імуноглобуліну Е. Як передбачається, ХК виникає через схильність імунної системи пацієнта до розвитку реакцій проти власного організму. Була виявлена ??сильний зв'язок, підтримуюча дане припущення, між ХК і аутоімунними хворобами, такими як захворювання щитовидної залози (аутоімунні тиреопатії), ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (ВКВ), синдром Шегрена, целіакія і діабет 1 типу. Виходячи з цього, ми розглядаємо зв'язок між ХК, аутоімунними тиреопатії та іншими аутоімунними порушеннями, а також наслідки з даного положення, які можуть мати значення для терапевтичного втручання при ХК. Введення. За приблизною оцінкою протягом життя кропив'янка виникає у 25% населення. ХК кропив'янка, що виникає щодня, протягом більш ніж 6 тижнів. ХК зазвичай триває 1 5 років, але може тривати і більше 5 років приблизно у 14% хворих. \ Особи, хворі ХК відзначають емоційний дистрес, відчуття ізоляції і стомлення від цього захворювання, схожі знахідки спостерігаються у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Це підкреслює важливість лікування ХК з мінімізацією і фізичного і психічного впливу цієї хвороби. ХК може виникнути від ліків, фізичного стимулу, бути частиною запальних або вроджених хвороб, або може мати идиопатическую природу. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) викликають загострення ХК, імовірно за рахунок інгібування циклооксигеназного шляху, шляхом підвищення вироблення лейкотрієнів. Фізична кропив'янка (класично поділена на теплову, холодову, сонячну, вібраційну, відстрочену реакцію на тиск, дерматографіческую, аквагенной і холінергічну) виникає у відповідь на зовнішній вплив. Уртикарний васкуліт поява уртикарний висипань тривалістю більше 24 годин з гістопатологічні змінами в судинах. Вроджені синдроми з ХК включають в себе спектр кріопірінопатій, таких як сімейний холодової аутовоспалітельний синдром, синдром Макла-Уельсу та мультисистемні запальне захворювання неонатального віку / хронічний дитячий неврологічний шкірно-артікулярний синдром (NOMID / CINCA). Кропивниця може бути симптомом багатьох запальних хвороб, таких як синдром Шніцлера, хвороба Стілла і синдром Гляйхен. Хронічна ідіопатична кропив'янка, на відміну від фізичної кропивниць і непереносимості АСК або НПЗЗ, не має явної зовнішньої причини. Хронічна ідіопатична кропив'янка найбільш частий тип ХК, що включає до 90% всіх випадків ХК. Вважається, що хронічна ідіопатична кропив'янка вражає від 0,6 до 5% населення. Вважають, що більше половини випадків хронічної ідіопатичної кропив'янки має аутоімунний механізм. Це підтверджується спостереженням, що у 60% пацієнтів з хронічною ідіопатичною кропив'янкою виникають пухирі або реакція загострення при інтрадермальном введенні аутологічної сироватки при проведенні шкірного тестування з аутологічної сироваткою. Близько 50% пацієнтів з хронічною ідіопатичною кропив'янкою мають специфічні Ig G, до високо аффінним рецепторам Ig E (Fc RI). Ці аутоантитіла активують тучні клітини шкіри, циркулюючі базофіли і систему комплементу. Описано додаткові імунологічні аномалії, які грають причинний роль при ХК і які включають в себе Ig G, спрямовані проти Ig E і низько афінних рецепторів Ig E (Fc RII), антіендотеліальние антитіла і недостатність С8 альфа-гамма в системі комплементу. Приблизно у 35% пацієнтів з хронічною ідіопатичною кропив'янкою зустрічаються епізоди ангіоотек, у 25% позитивного дерматографізма. Як багато аутоімунні хвороби, хронічна ідіопатична кропив'янка частіше зустрічається серед жінок, ніж серед чоловіків, авторами повідомляється гендерна частота від 2: 1 до 4: 1. Безліч аутоімунних станів, пов'язаних з хронічною ідіопатичною кропив'янкою, включають в себе аутоімунні тиреопатії, целіакію і РА. Мета даного огляду обговорення зв'язку ХК з аутоімунної тиреопатії та іншими аутоімунними хворобами, а також наслідки з даного положення, які можуть мати значення для терапевтичного втручання при ХК. Аутоімунна тиреопатії і ХК. Аутоімунна тиреопатії найбільш часто сообщаемое аутоімунне стан у пацієнтів з ХК. У літературі частота аутоімунних поразок щитовидної залози у пацієнтів з ХК варіює від 6,5% до 57%. Пацієнти з сосуществующіей аутоімунної патологією та ХК мають більш тривалий перебіг кропив'янки, на відміну від тих, у кого її немає. У пацієнтів і з ХК і з аутоімунної патологією підвищений ризик розвитку ангіоотек. Leznoff і Sussmann повідомляли, що тріада з аутоімунної тиреопатії, ГК та ангиоотек має місце у 15% з ХК. Ризик розвитку ангіоотек у пацієнтів з аутоімунної тиреопатії і ХК оцінюється в 16,2 рази вище, ніж при ХК без тиреопатії. В останньому великому дослідженні на 12778 пацієнтах з ХК Cofino-Cohen і співавт. було виявлено, що 9,8% пацієнтів мали гипотиреоидизм, у порівнянні з 0,6% в контрольній групі. Гипотиреоидизм був найбільш часто виявленої аутоімунної тиреопатії у пацієнтів з ХК. Жінки були більш часто мають поєднання гіпотиреоїдизму і ХК, ніж чоловіки. Пацієнти з гіпертиреоїдизмом і ХК склали 2,7% досліджуваної популяції, порівняно з 0,09% у контрольній групі. У більшості пацієнтів автоімунна тиреопатії була виявлена ??в наступні 10 років після діагнозу ХК. Це означає, що аутоиммунная тиреопатії розвинулася після першого прояву ХК. У тому ж дослідженні антитиреоїдні антитіла були значно більш частою знахідкою у пацієнтів з ХК порівняно з контролем. Серед пацієнтів з ХК, які клінічно не мали ознак ураженні щитовидної залози, антитіла до тиреопероксидази були виявлені в середньому у 2,7%, антитіла до тиреоглобуліну в 0,6%. Aamir і співавт. також відзначили зв'язок між антитиреоїдними антитілами і ХК, т. к. рівень антитіл до тиреоглобуліну і микросомам був значно підвищений серед пацієнтів з ХК і гипотиреодизм. Розвиток аутоімунної тиреопатії часто вважається маркером аутоиммунности. Аутоімунна тиреопатії пов'язана з безліччю аутоімунних хвороб, що включають в доповненні до ХК перніціозну анемію, целіакію, діабет 1 типу і ВКВ, Хоча специфічний механізм між розвитком аутоімунної тиреопатії і ХК ще точно не встановлено, побутує широке думка, що обидві хвороби відбуваються через схильність пацієнта до розвитку аутоімунних реакцій. Висунуто гіпотезу, що аутоиммунная тиреопатії може погіршувати перебіг кропив'янки та ангіоотек по засобом активації системи комплементу. Blanchin і співавт. продемонстрували, що тіреопероксідазе містить домен, який пов'язує С4 білок комплементу, активує його до C4a і активує комплемент по класичному шляху. Kirpatrick зазначив, що C4a рівень знижений при леченной аутоиммунная тиреопатії, що призводить до ремісії ХК. На підставі цього висунута теорія, що аутоиммунная тиреопатії і ХК можуть співіснувати через схильність пацієнта до аутоімунних реакцій, що аутоиммунная тиреопатії може додатково загострювати перебіг кропив'янки та ангіоотек шляхом через прямі механізми активації комплементу. Інші аутоімунні хвороби і хронічна кропив'янка. Крім аутоімунної тиреопатії вивчено безліч аутоімунних хвороб на предмет зв'язку з ХК. Confino-Cohen і співавт. показали, що 12,5% пацієнтів мають ще одну аутоіммунну хвороба, 2,1% - 2 хвороби, 0,1% - 3 хвороби, і поодинокі пацієнти 4 або 5 хвороб. Серед пацієнтів з ХК і гипотиреоидизмом, РА зустрічався найбільш часто. Частота наявності РА була в 13,25 разів вище серед хворих з ХК, ніж у контрольній групі. Ryhal і співавт. показали, що головний лабораторний маркер РА, ревматоїдний фактор, був значно підвищений у пацієнтів з ХК. У пацієнтів з ХК обох статей підвищений ризик розвитку діабету 1 типу. Серед жінок з ХК розвиток синдрому Шегрена, целіакії або ВКВ мало метсо значно вище, ніж у контролі. Більшості пацієнтів було поставлено діагноз додаткової аутоімунної хвороби протягом 10 років після діагнозу ХК, що підкреслює те, що хвороби розвивалися послідовно і не були випадково виявлені під час діагностики ХК. Зв'язок целіакії і ХК була раніше обговорена в дитячій популяції. Asero і співавт. були описані ХК і феномен Рейно з позитивними антіцентромернимі антитілами. Інші аутоімунні хвороби, як вітіліго і злоякісна анемія були також пов'язані з ХК. ХК, як було показано, має генетичний зв'язок з антигеном лейкоцита людини алелями HLA-DR4 і HLA-DQ8. HLA-DR4 достовірно пов'язаний з РА, HLA-DQ8 з целіакію і діабетом 1 типу. Дефіцит комплементу пов'язаний з такими аутоімунними хворобами, як синдром Шегрена, РА, ВКВ, доказом служить повідомлення Park і співавт. про розвиток ХК, спондилоартропатии і наявності антинуклеарних антитіла у 9-річного хлопчика з недостатністю C8 -. ХК була описана у 10-річного хлопчика із сильним аутоімунним фенотипом. Повний же перелік хвороб включав в себе тотальну алопецію, вітіліго, псоріаз, хвороба Грейвса, ХК, аутоіммунну форму миастенического синдрому Ламберта-Ітона, і недостатність Ig A. Цей пацієнт мав HLA гени, які були знайдені в розширеному гаплотипі 8.1 (спадковий гаплотип), який пов'язаний з розвитком багатьох аутоімунних станів. Ці випадки чітко показують, що ХК може виникати як прояв поєднання аутоімунних хвороб. Лікування. Керівництва з лікування ХК були засновані на підході GRADE (Прим. Перекладача: метод класифікації якості доказів і сили рекомендацій у посібниках). Друге покоління неседірующіх блокаторів гістамінових рецепторів 1 типу 1-а лінія лікування пацієнтів з ХК. Якщо за 2 тижні ефект не досягнуто, застосовують другий лінію терапії, яка полягає в 4-кратному збільшенні дози антигістамінних препаратів від стандартної дози. Пацієнти повинні бути проінформовані, що симптоми седації і лікарські взаємодії можуть мати місце при збільшенні дозування. Цетиризин, дезлоратодін, фексофенадин і біластін визначені, як найбезпечніші антигістамінні препарати при підвищенні дозування. У 50% спостережуваних пацієнтів симптоми зберігаються при використанні монотерапії антигістамінними препаратами. 3-я лінія терапії включає заміну антигістамінних препаратів або спільне їх використання з антагоністами лейкотрієнових рецепторів. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів показані для поліпшення стану пацієнтів з непереносимістю АСК або НПЗЗ при ХК, з позитивним шкірним тестом з аутологічної сироваткою, або з ХК при гіперчутливості на компоненти їжі, але не при хронічній ідіопатичній кропив'янкою. Спільно з третього лінією терапії може бути використаний короткий 3-7 денний курс системних стероїдів. Якщо третя лінія терапії невдала, переходять до четвертого лінії терапії, що включає використання циклоспорину А, блокаторів гістамінових рецепторів 2 типу, дапсону або омалізумабу Найбільш ефективним в четвертому лінії терапії при ХК вважається омалізумаб, моноклональні антитіла проти Ig E, застосовувані для лікування важких форм астми. Mauer і співавт. опублікували рандомізоване, подвійне сліпе дослідження, що оцінює ефективність омалізумабу серед пацієнтів з ХК, яким не допомогла перший лінія терапії і показали значне зниження симптомів ХК. Омалізумаб знизив вільний Ig E і рівні високо афінних Ig E до рецепторів на тучних клітинах і базофілів (клітин, імовірно відповідальних за розвиток пухирів при ХК). В літературі повідомляється додаткове лікування для пацієнтів, яким не підійшла четвертий лінія терапії, яке включає в себе мікофенолату мофетилу, метотрексат, такролімус, сульфасалазин і внутрішньовенний імуноглобулін. За повідомленнями лікування супутньої аутоімунної тиреопатії індукує ремісію ХК. Kirkpatrick провів дослідження на пацієнтах з ХК з очевидною клінічної або серологічної аутоімунної тиреопатії. Крім того терапія перший лінії антигістамінними препаратами була неефективна серед цих пацієнтів. Було продемонстровано, що левотироксин індукував ремісію ангіоотек і кропив'янки у всіх 6 пацієнтів з аутоімунної тиреопатії і ХК. Rumbryt повідомив про отримання клінічну ремісію ХК у 7 з 10 еутиреоїдних пацієнтів з антитиреоїдними антитілами шляхом призначення тироксину, але при рецидив ХК терапія була скасована. Ці дослідження припускають, що лікування левотироксином може грати роль в ремісії ХК у пацієнтів з ХК і клінічно виявленої аутоімунної тиреопатії. Однак Magen і співавт. недавно порівняли пацієнтів з ХК і аутоімунної тиреопатії, леченной левотироксином, і пацієнтами з ХК і еутиреоїдним статусом (контроль). Пацієнти ліковані левотироксином демонстрували клінічне поліпшення кропив'янки, але подібного поліпшення не спостерігалося в групі контролю. Це призвело до висновку, що поліпшення клінічних симптомів при ХК сталося спонтанно, незалежно від лікування. Спірні дані в літературі щодо важливості лікування аутоімунної тиреопатії при ХК вказує на необхідність додаткових великих досліджень для встановлення ролі левотироксину у хворих з ХК. Використання НПЗЗ демонструвало погіршення перебігу ХК в середньому у 20% хворих з первинним діагнозом ХК. НПЗЗ широко використовуються для лікування болю і запалення, асоційованого з РА, запальними спондилопатії і вовчаковим артритом. Було показано, що аутоімунні запальні артропатії, особливо РА, частіше зустрічаються у пацієнтів з ХК, ніж у загальній популяції. Тому загострення симптомів ХК через використання НПЗЗ слід уважно відстежувати у пацієнтів з ХК і аутоімунними артропатиями. Zembowitcz і співавт. продемонстрували, що селективні інгібітори ЦОГ-2 не викликають кропив'янку у пацієнтів з ХК, як це має місце при НПЗЗ. Згідно з цим передбачається, що селективні інгібітори ЦОГ-2 переважніше НПЗЗ з точки зору профілактики загострення ХК. Раніше передбачалося, що Helicobacter pylori (H. pylori) може бути етіологічним фактор ХК. Підтвердженням цього були повідомлення, що демонструють високу частоту H. pylori серед пацієнтів з ХК, і поліпшення клінічних симптомів, наступних за ерадикацією. Але це припущення викликало сумніву, так як ряд авторів не знайшли відмінностей у продукції антитіл у пацієнтів з H. pylori і ХК і групою контролю. Також були продемонстровані додаткові дані, що ерадикація не вплинула на клінічне одужання при ХК. Ця розбіжність думок в літературі має місце через відмінності в методах виявлення, резистентності до терапії, і можливого повернення H. pylori незабаром після лікування. Ще більшу плутанину вносять останні дані, які свідчать про те, що ерадикація може бути тригером ХК. Shakouri і співавт. виконали огляд літератури щодо ерадикації H. pylori і ХК використовуючи систему GRADE, і зробили висновок, що докази лікування були слабкими і необхідна більша кількість досліджень, щоб встановити, чи є ерадикація H. pylori корисною для пацієнтів з ХК. Висновок. ХК кропив'янка зі щоденною висипом тривалістю більше 6 тижнів. В даний час вважається, що до 50% випадків ХК викликано аутоімунними механізмами. Найбільш часто виявляються антитіла з високою афінністю до рецепторів Ig E, які актівіуруют гладкі клітини, базофіли і систему комплементу, приводячи до утворення пухирів і посиленню висипки. Передбачається, що ХК виникає при схильності пацієнта до аутоімунних хвороб. Відповідно до цієї гіпотези у пацієнтів з ХК спостерігаються й інші аутоімунні хвороби. Аутоімунна тиреопатії, гіпертиреоїдизм зокрема, - найбільш часта супутня аутоімунна хвороба. Більше того, аутоімунна тиреопатії може безпосередньо загострювати тяжкість ХК шляхом активації системи комплементу. Інші аутоімунні хвороби, які найбільш часто мають місце у пацієнтів з ХК, - РА, ВКВ, вітіліго, перніціозна анемія, целіакія, синдром Шегрена. На практиці ХК може бути частиною великого аутоіммуннго фенотипу. Ці зв'язки підтримує теорія про те, що пацієнти, у яких розвивається ХК, мають внутрішню схильністю до розвитку аутоімунних реакцій. Згідно літературі лікування аутоімунної тиреопатії має різні ефекти на ХК: індукція ремісії і відсутність ефекту на клінічний перебіг ХК. Лікуванню аутоімунних хвороб, особливо аутоімунної тиреопатії, у пацієнтів з ХК надають важливого значення, але необхідні подальші дослідження для обгрунтування даного лікування при ХК.