Діабетичний кетоацидоз: симптоми, лікування і прічніни. Кетоацидоз у дітей

Діабетичний кетоацидоз гостре ускладнення, яке розвивається через нестачу інсуліну. Через дефіцит інсуліну клітини не можуть використовувати глюкозу як джерело енергії, і організм переходить на харчування своїми жировими запасами. При розщепленні жирів активно виробляються кетонові тіла (кетони). Коли занадто багато кетонів починають циркулювати в крові, то нирки не встигають їх виводити з організму, і кетоз знижує показник p H крові нижче 7,3. Таким чином, кислотність крові підвищується. А адже кислотно-лужний баланс в організмі повинен знаходитися в дуже вузьких межах. Норма показника p H артеріальної крові 7,35-7,45. Чим небезпечний діабетичний кетоацидоз Якщо кислотність крові хоч трохи підвищується, то людина починає відчувати слабкість і може впасти в кому. Саме це відбувається при діабетичному кетоацидозі. Така ситуація вимагає термінового лікарського втручання, тому що часто призводить до летального результату. Якщо у людини діагностували діабетичний кетоацидоз, то це означає, що: глюкоза в крові значно підвищена (> 13.9 ммоль / л); концентрація кетонових тіл в крові підвищена (> 5 ммоль / л); тест-смужка показує наявність кетонів в сечі; в організмі настав ацидоз, т. е. кислотно-лужний баланс змістився в бік збільшення кислотності (p H артеріальної крові <7,3 при нормі 7,35-7,45). у росії частота кетоацидоза в 1990-2001 роках у хворих на діабет 1 типу становила 0,2 випадку на людину в рік, при діабеті 2 типу 0,07 випадків на хворого на рік. у розвинених країнах цей показник у кілька разів нижче. смертність при діабетичному кетоацидозі в росії становить 7-19%, в країнах європи та сша 2-5%. всім хворих на цукровий діабет слід освоїти методи безболісного вимірювання цукру в крові глюкометром і підбору правильної дози інсуліну. якщо діабетик добре навчений, то ймовірність кетоацидоза у нього практично нульова. кілька десятиліть хворіти на діабет і при цьому жодного разу не впасти в діабетичну кому це абсолютно реально. причини кетоацидоза кетоацидоз у діабетиків розвивається при недостатності інсуліну в організмі. ця недостатність може бути абсолютною при діабеті 1 типу або відносної при діабеті 2 типу. фактори, які підвищують ризик розвитку діабетичного кетоацидозу: захворювання, супутні діабету, особливо гострі запальні процеси і інфекції; хірургічні операції; травми; застосування ліків, які є антагоністами інсуліну (глюкокортикоїди, діуретики, статеві гормони); застосування препаратів, які знижують чутливість тканин до дії інсуліну (атипові нейролептики та інші групи ліків); вагітність (діабет вагітних); виснаження секреції інсуліну при тривалому перебігу цукрового діабету 2 типу; панкреатектомія (хірургічна операція на підшлунковій залозі) у людей, які раніше не страждали на діабет. причина кетоацидоза неправильна поведінка хворого на діабет :: пропуск ін'єкцій інсуліну або самовільна їх скасування (пацієнт занадто"захопився"нетрадиційними методами лікування діабету); занадто рідкий самоконтроль цукру в крові за допомогою глюкометра; хворий не знає або знає, але не виконує правила регулювання дози інсуліну залежно від показників глюкози в своїй крові; виникла збільшена потреба в інсуліні через інфекційне захворювання або прийому додаткової кількості вуглеводів, а її компенсували; ввели інсулін прострочений або який неправильно зберігався; неправильна техніка ін'єкцій інсуліну; інсулінова шприц-ручка несправна, а хворий це не контролює; інсулінова помпа несправна. Особлива група пацієнтів з повторними випадками діабетичного кетоацидозу ті, хто пропускають ін'єкції інсуліну, тому що намагаються покінчити з собою. Найчастіше це виявляються молоді жінки, які страждають на діабет 1 типу. Вони мають серйозні психологічні проблеми або психічні розлади. Причиною діабетичного кетоацидозу часто бувають і лікарські помилки. Наприклад, вчасно не діагностували вперше виявлений цукровий діабет 1 типу. Або занадто довго відтягували призначення інсуліну при діабеті 2 типу, хоча для проведення інсулінотерапії були об'єктивні свідчення. Симптоми кетоацидоза при цукровому діабеті Діабетичний кетоацидоз розвивається, як правило, протягом декількох днів. Іноді менш ніж за 1 добу. Спочатку наростають симптоми підвищеного цукру в крові через нестачу інсуліну: сильна спрага; часті позиви до сечовипускання; сухість шкіри і слизових оболонок; нез'ясовне схуднення; слабкість. Потім до них приєднуються симптоми кетоза (активної вироблення кетонових тіл) і ацидозу: нудота; блювота; запах ацетону з рота; незвичайний ритм дихання воно гучне і глибоке (називається подих Куссмауля). Симптоми пригнічення центральної нервової системи: головний біль; дратівливість; загальмованість; млявість; сонливість; прекома і кетоацидотическая кома. Надлишок кетонових тіл дратівливо діє на шлунково-кишковий тракт. Також його клітини зневоднюються, і через інтенсивне мочеізнуренія рівень калію в організмі падає. Все це викликає додаткові симптоми діабетичного кетоацидозу, які нагадують хірургічні проблеми з шлунково-кишковим трактом. Ось їх перелік: болі в животі; черевна стінка напружена і болюча при промацуванні; перистальтика зменшена. Очевидно, що симптоми, які ми перерахували, є показанням для екстреної госпіталізації. Але якщо забувають виміряти у хворого цукор в крові і перевірити сечу на кетонові тіла за допомогою тест-смужки, то його можуть помилково госпіталізувати в інфекційне або хірургічне відділення. Таке часто трапляється. Діагностика діабетичного кетоацидозу На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні проводяться експрес-аналізи крові на цукор і сечі на кетонові тіла. Якщо у хворого сеча не надходить у сечовий міхур, то для визначення кетоза можна використовувати сироватку крові. У цьому випадку, краплю сироватки поміщають на тест-смужку для визначення кетонів у сечі. Потрібно встановити ступінь кетоацидоза у пацієнта і з'ясувати, яке у нього ускладнення діабету кетоацидоз або гіперосмолярний синдром? У цьому допомагає наступна таблиця. Діагностичні критерії діабетичного кетоацидозу і гіперосмолярного синдрому Показники Діабетичний кетоацидоз Гіперосмолярний сіндромлегкійумереннийтяжелий Глюкоза в плазмі крові, ммоль / л> 13> 13> 1330-55р Н артеріальної крові7,25-7,307,0-7,24 <7,0> 7,3Бікарбонат сироватки , мекв / л15-1810-15 <10> 15Кетоновие тіла в сечі ++++++ Чи не виявляються або мало Кетонові тіла в сироватці крові ++++++ Норма або слабо підвищені Аніонна різниця **> 10> 12> 12 <12нарушеніе свідомості відсутня відсутня або сонливість ступор / кома ступор / кома діабетичний кетоацидоз потрібно відрізнити (провести диференційний діагноз) від інших гострих недуг: алкогольний кетоацидоз;"голодний"кетоз; лактат-ацидоз (надлишок молочної кислоти в крові); отруєння саліцилатами (аспірин, саліциловий спирт та ін.); отруєння метанолом (метиловий спирт, отруйний для людини); інтоксикація етиловим спиртом; отруєння паральдегід. При діабетичному кетоацидозі аналіз крові практично завжди показує стресовий нейтрофільнийлейкоцитоз. Але інфекцію слід запідозрити, тільки якщо лейкоцитоз виявиться вище 15х10 ^ 9 / л. У той же час, нормальна або навіть знижена температура тіла ще не дає твердої гарантії, що у хворого немає інфекційно-запального процесу. Тому що її зниження сприяють ацидоз, артеріальна гіпотензія і периферична вазодилатація (розслаблення кровоносних судин). Лікування діабетичного кетоацидозу: докладна інформація для лікарів Терапія кетоацидоза при цукровому діабеті складається з 5 компонентів, і всі вони однаково важливі для успішного лікування. Ось їх перелік: інсулінотерапія; регидратация (заповнення дефіциту рідини в організмі); корекція електролітних порушень (заповнення дефіциту калію, натрію та інших мінералів); усунення ацидозу (приведення кислотно-лужного балансу в норму); лікування супутніх захворювань, які могли спровокувати гостре ускладнення діабету. Як правило, хворого з діабетичним кетоацидозом госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Там йому проводять контроль і моніторинг життєво важливих показників, за наступною схемою: експрес-аналіз глюкози крові 1 раз на годину, до зниження цукру в крові до 13-14 ммоль / л, далі повторюють цей аналіз кожні 3 години; аналіз сечі на ацетон 2 рази на добу в перші 2 доби, потім 1 раз на добу; загальний аналіз крові і сечі роблять відразу при вступі, а потім повторюють кожні 2-3 діб; натрій, калій в плазмі крові 2 рази на добу; фосфор тільки у хворих, що страждають хронічним алкоголізмом, або якщо є ознаки недостатнього харчування; аналізи крові на залишковий азот, сечовину, креатинін, хлориди сироватки відразу при надходженні хворого, а потім 1 раз на 3 доби; гематокрит, газоаналізу і p H крові 1-2 рази на добу до нормалізації кислотно-лужного стану .; погодинної контроль діурезу (постійний сечовий катетер) до усунення зневоднення організму або до відновлення свідомості і нормального сечовипускання; контроль центрального венозного тиску; безперервний моніторинг артеріального тиску, пульсу і температури тіла (або вимір не рідше ніж кожні 2 години); безперервний моніторинг ЕКГ (або реєстрація ЕКГ не рідше ніж один раз на добу); при підозрі на інфекції призначаються відповідні додаткові обстеження. Для більш точної оцінки концентрації натрію в плазмі крові застосовують формулу для розрахунку так званого"скоригованого рівня натрію". Скоригований Na +=виміряний Na + 1.6 * (глюкоза -5,5) / 5,5Еще до госпіталізації хворому потрібно відразу ж почати внутрішньовенно вводити 0,9% розчин солі Na Cl зі швидкістю близько 1 літра на годину, а також ввести внутрішньом'язово 20 ОД інсуліну короткої дії. Якщо стадія діабетичного кетоацидозу у хворого початкова, свідомість збережена, важкої супутньої патології немає, то можна вести його в ендокринологічному або терапевтичному відділенні. Звичайно, якщо персонал цих відділень знає, що потрібно робити. Інсулінотерапія при діабетичному кетоацидозі Замісна інсулінотерапія при кетоацидозі єдиний вид лікування, який може перервати в організмі процеси, що ведуть до розвитку цього ускладнення діабету. Мета інсулінотерапії полягає в тому, щоб підняти рівень інсуліну в сироватці крові до 50-100 мк ОД / мл. Для цього проводять безперервне введення"короткого"інсуліну 4-10 ОД на годину, в середньому 6 ОД на годину. Такі дозування при інсулінотерапії називаються режим"малих доз". Вони ефективно пригнічують розщеплення жирів і вироблення кетонових тіл, гальмують викид глюкози в кров печінкою, сприяють синтезу глікогену. Таким чином, усуваються головні ланки механізму розвитку діабетичного кетоацидозу. В той же час, інсулінотерапія в режимі"малих доз"несе менший ризик ускладнень і дозволяє краще управляти рівнем цукру в крові, ніж режим"великих доз". У стаціонарі хворий з діабетичним кетоацидозом отримує інсулін у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії. Спочатку внутрішньовенно болюсно (повільно) вводять інсулін короткої дії в"навантажувальної"дозі 0,15 ОД / кг, в середньому це виходить 10-12 ОД. Після цього пацієнта підключають до інфузоматів, щоб він отримував інсулін методом безперервної інфузії зі швидкістю 5-8 ОД на годину, або 0,1 ОД / год / кг. На пластику можлива адсорбція інсуліну. Щоб їй запобігти, в розчин рекомендується додавати сироватковий альбумін людини. Інструкція по приготуванню інфузійної суміші: до 50 ОД"короткого"інсуліну додати 2 мл 20% альбуміну або 1 мл крові пацієнта, потім довести загальний обсяг до 50 мл за допомогою сольового розчину 0,9% Na Cl. Внутрішньовенна інсулінотерапія в стаціонарі при відсутності инфузомата Тепер опишемо альтернативний варіант внутрішньовенної інсулінотерапії, на випадок, якщо немає инфузомата. Інсулін короткої дії можна вводити 1 раз на годину внутрішньовенно болюсно, дуже повільно, шприцом, в"гумку"інфузійної системи. Підходящу разову дозу інсуліну (наприклад, 6 ОД) слід набрати в шприц на 2 мл, а потім добрати до 2 мл 0,9% розчином солі Na Cl. За рахунок цього об'єм суміші в шприці збільшується, і стає можливим ввести інсулін повільно, протягом 2-3 мінут.Действіе"короткого"інсуліну по зниженню цукру в крові триває до 1 години. тому частоту введення 1 раз на годину можна визнати ефективною. Деякі автори рекомендують замість такого методу внутрішньом'язово вводити"короткий"інсулін по 6 ОД на годину. Але немає доказів, що такий підхід по ефективності виявиться не гірше, ніж внутрішньовенне введення. Діабетичний кетоацидоз часто супроводжується порушеннями капілярного кровообігу, що ускладнює всмоктування інсуліну, введеного внутрішньом'язово, а тим більше, підшкірно. У інсуліновий шприц вбудована голка короткої довжини. Зробити ній внутрішньом'язової ін'єкції часто виявляється неможливо. Не кажучи вже про те, що незручностей для пацієнта і медичного персоналу виявляється більше. Тому для лікування діабетичного кетоацидозу рекомендується внутрішньовенне введення інсуліну. Вводити інсулін підшкірно або внутрішньом'язово слід лише при легкій стадії діабетичного кетоацидозу, якщо пацієнт знаходиться не в тяжкому стані і не потребує перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Коригування доз інсуліну Дозування"короткого"інсуліну коригують залежно від поточних значень цукру в крові, які слід вимірювати щогодини. Якщо в перші 2-3 години рівень глюкози в крові не знижується і при цьому швидкість насичення організму рідиною є адекватною, то наступну дозу інсуліну можна подвоїти. У той же час, концентрацію цукру в крові не можна знижувати швидше, ніж на 5,5 ммоль / л на годину. Інакше у пацієнта може трапитися небезпечний набряк мозку. З цієї причини, якщо швидкість зниження цукру в крові наблизилася знизу до 5 ммоль / л на годину, то наступну дозу інсуліну знижують вдвічі. А якщо вона перевищила 5 ммоль / л на годину, то наступне введення інсуліну взагалі пропускають, продовжуючи контролювати цукор у крові. Якщо під дією інсулінотерапії цукор в крові знижується повільніше, ніж на 3-4 ммоль / л на годину, то це може вказувати, що у пацієнта все ще зберігається зневоднення, або функція нирок ослаблена. У такій ситуації потрібно повторно оцінити об'єм циркулюючої крові і зробити аналіз на рівень креатиніну в крові. У першу добу в стаціонарі доцільно знижувати цукор у крові не більше ніж до 13 ммоль / л. Коли цей рівень досягнутий, приступають до інфузії 5-10% глюкози. На кожні 20 г глюкози вводять по 3-4 ОД короткого інсуліну внутрішньовенно в"гумку". 200 мл 10% або 400 мл 5% розчину містять 20 грамів глюкози. Глюкозу вводять, тільки якщо пацієнт ще не може самостійно приймати їжу, а інсулінова недостатність вже практично усунена. Введення глюкози це не метод лікування діабетичного кетоацидозу як такого. Його виконують для профілактики гіпоглікемії, а також щоб підтримувати осмолярність (нормальну густоту рідин в організмі). Як правильно переходити на підшкірне введення інсуліну Затягувати внутрішньовенну інсулінотерапію не слід. Коли у хворого покращився стан, артеріальний тиск стабілізувався, цукор в крові підтримується на рівні не більше 11-12 ммоль / л і p H> 7,3 можна переходити на підшкірне введення інсуліну. Починають з дозування 10-14 ОД кожні 4 години. Її коректують за результатами контролю цукру в крові. Внутрішньовенне введення "короткого" інсуліну продовжують ще 1-2 години після першого підшкірного уколу, щоб не сталося перерви в дії інсуліну. Вже в перший день підшкірних ін'єкцій можна одночасно використовувати інсулін продовженого дії. Його початкова доза по 10-12 ОД 2 рази на добу. Як її коригувати описано в статті "Розрахунок дозування і техніка введення інсуліну". Регидратация при діабетичному кетоацидозі усунення зневоднення організму Потрібно прагнути заповнити не менше половини дефіциту рідини в організмі хворого вже в першу добу терапії. Це сприятиме зниженню цукру в крові, тому що відновиться нирковий кровообіг, і організм зможе виводити зайву глюкозу з сечею. Якщо початково рівень натрію в сироватці крові виявився нормальним (= 150 мекв / л), то використовують гіпотонічний розчин з концентрацією Na Cl 0,45%. Швидкість його введення 1 літр в 1-й годину, по 500 мл у 2-й і 3-й годинник, потім по 250-500 мл / год. Також використовують більш повільну швидкість регідратації: 2 літри в перші 4 години, ще 2 літри в наступні 8 годин, потім по 1 літру за кожні 8 годин. Такий варіант швидше відновлює рівень бікарбонату і усуває аніонну різницю. Концентрація натрію і хлору в плазмі крові підвищується менше. У кожному разі, швидкість введення рідини коригується залежно від показників центрального венозного тиску (ЦВТ). Якщо воно менше 4 мм водн. ст. 1 літр на годину, якщо ЦВТ від 5 до 12 мм водн. ст. 0,5 літра на годину, вище 12 мм водн. ст. 0,25-0,3 літра на годину. анемія;