ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ВАЖКИХ ФОРМ гнійно-септичних захворювань У ДІТЕЙ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Таким чином, використання сучасних лабораторних методів (особливо молекулярно-біологічних), з одного боку, значно розширює діагностичні можливості, а з іншого, - воно загрожує гіпердіагностикою. Тому їх впровадження в повсякденну практику повинно супроводжуватися інформацією про їх переваги та недоліки, загальнодоступною для широкого кола лікарів-клініцистів. І як і раніше важлива роль у лікувально-діагностичному процесі належить лікарської інтуїції і досвіду. Література1. Балабанова PM, Єгорова О. Н. // Тер. арх- 1996, №1, - С.78-81.2. Єгоров А. М. // журн. Всесоюз. хім. т-ва ім. Д. І. Менделєєва. - 1988, №5. -С.494-501.3. Імунологія, тт. 1-3. Пров. з англ. (За ред. У. Пола) .- М .: Світ, 1989.4. Кнорре Д. Г. // журн. Всесоюз. хім. т-ва ім. Д. І. Менделєєва. - 1989, №1. -С.52-60.5. Chumpitazi B. F., Bossaid A., Pelloux H. et. al. // J. Clin. Microbiol. - 1995, V.33. -P. 1479-1485.6. Hage D. S. // Ann. Chem. - 1995, V.67. - P.455-462.7. He Q., Vilganen M. K., Mertsola J. etal. // Mol. Cell. Probes. - 1994, V.8. - P.155-159.8. leven M., Ursi D "Verh K. // Acad. Jeneeskd. Belg.- 1994, V.56.- P.593-623.9. Immunological Techniques // Curr. Opin. Immunol.- 1995, V.7. - P.298-302.10. Joiner К. // Infect. Agents Dis. - 1994, V.3. - P.163-167.11. Morgan C. L., Newman D. I., Price C. P. // Clin. Chem. - 1996, V.42.- P.193-209.12. Mulchine J. L., Scott F. // Chest. - 1995, V.107. - P.280-286.13. Padha H. S., Wahman J. // Quart. J. Med. -1995, V.88. - P.233-241.14. Shober A., ??Walter N. J., Tanden U. et. al. // Biotechiques. - 1995, V.18. - P.652-661. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ВАЖКИХ ФОРМ гнійно-септичних захворювань У ДЕТЕЙВ. Г. Цуман, В. І. Щербина, А. Є. Машков, А. Е. Налівкін, Н. В. Сіненкова, Е. З. Друзюк, Х. Тайем МОНІКІГнойно-септичні захворювання являють собою досить поширену важку патологію дитячого віку. За даними літератури, летальність у дітей з важкими формами гнійно-септичних захворювань досягає 23%. При важких формах розлитого гнійного перитоніту число несприятливих результатів коливається в межах 0,7-23% При гострому гематогенному остеомієліті летальність досягає 11%, при ускладненій гострої гнійної деструктивної пневмонії - 17%. Частота хронізації остеомиелитического процесу коливається від 8 до 30%, а у 11-50% дітей з хронічним остеомієлітом виникають різні ортопедичні ускладнення. Мета дослідження - розробка найбільш ефективних методів ранньої діагностики та лікування дітей з важкими формами гнійно-септичних захворювань для поліпшення результатів і со-кращения термінів лікування, зниження кількості ускладнень і летальних випадків. Основними завданнями даної роботи були: -вивчення особливостей етіологічної структури та імунного статусу у дітей з гострою гнійною деструктивної пневмонією, гострим гематогенним остеомієлітом, розлитим гнійним перитонітом; -розробка ефективних способів ранньої діагностики ускладнень розлитого гнійного перитоніту; -визначення найбільш оптимальних методів хірургічного лікування у цих хворих; -Удосконалення основних принципів диференційованої імунокорекції та антибактеріальної терапії; -розробка більш ефективних методів детоксикації із застосуванням дискретного плазмаферезу, ультрафіолетового опромінення (УФО) крові та ентеросорбції дезінтегрованих активованим вугіллям; -виявлення ефективності лазеротерапії та гіпербаричної оксигенації (ГБО) в лікуванні дітей з важкими формами гнійно-септичних захворювань. У цій роботі узагальнено досвід лікування 470 дітей від 1 міс. до 15 років з важкими формами гнійно-септичних захворювань (розлитої гнійний перитоніт був у 100 дітей, гострий гематогенний остеомієліт - у 130, гостра гнійна деструктивна пневмонія - у 240). Слід підкреслити, що в даній роботі проведено аналіз тільки важких форм гнійно-септичних захворювань. Хворі були переведені з різних стаціонарів Московської області після безуспішного лікування. Багато дітей неодноразово оперовані в районних лікарнях. Концентрація таких хворих в дитячому хірургічному відділенні МОНІКИ пояснює настільки висока питома вага важких форм гнійно-септичних захворювань. У групу хворих з гострою гнійною деструктивної пневмонією увійшли 240 дітей з такими ускладненнями, як пиопневмоторакс (148 хворих) і піоторакс (92). Переважна більшість дітей було раннього віку (87,5%). Правобічна пневмонія спостерігалася у 140 хворих, лівобічна - у 95, двостороння - у 5 дітей. Напружений пиопневмоторакс відзначався У 52% хворих. Хворі поступали в середньому на 11,8 ± 0,5 добу. після початку захворювання. В етіології захворювання на початку переважав стафілокок (в монокультурі і асоціаціях - 40-60%). У наступні періоди хвороби, як правило, відбувалася зміна стафілокока на грамот-ріцательно мікроорганізми (синьогнійна паличка - 60-70%, протей - 4-8%, кпебсіелла - 5-7%). У 59 дітей при вступі були виражені явища нейротоксикозу, 13 хворих поступили з клінікою токсичного шоку. У 34% випадків спостерігався токсичний міокардит. Практично у всіх дітей відзначені гіпоксемія (ріг капілярної крові до 60-38 мм рт. Ст.), Гіперкапнія (РСОг до 52-76 мм рт. Ст.), Вира-женние тахіпное (44-138 дихань в хв.) І тахікардія (110-240 уд. в хв.) У 9% хворих спостерігалася відносна брадикар-Дія. Другу групу склали 130 дітей з ускладненими формами гострого гематогенного остеомієліту (генералізація гнійного процесу - у 83 дітей, сепсис - у 12, хронізація остеомієліту - у 30, патологічні переломи - 4, несправжні суглоби - у 1 дитини). 53 дитини були раннього віку. У МОНІКИ діти надходили в середньому на 10,7 ± 0,6 день хвороби. При надходженні в клініку стан всіх дітей було тяжкий або вкрай тяжкий. Важкість стану зумовлена ??різко вираженим токсикозом, на тлі якого у 48 дітей виявлялася легенево-серцева недостатність, 26 - токсичний гепатит, 15 - ниркова недостатність, у 67 - токсичний міокардит, у 11 - синдром ДВС, у 12 - ознаки поліорганної недостатності, у 25 дітей - прояви токсичного шоку. У 80 спостереженнях відзначалася клініка токсичної енцефалопатії. У 89 хворих виявлена ??пневмонія, причому двостороння - у 17 дітей. У 27 випадках пневмонія ускладнилась деструкцією легень. В етіології гострого гематогенного остеомієліту основне значення мав стафілокок (50-80% в гострому періоді захворювання). До кінця хвороби в 30-35% випадків з гнійного вогнища була ідентифікована синьогнійна паличка. Третю групу склали 100 дітей з найбільш важким і ускладненим перебігом розлитого гнійного перитоніту (прогресуючий перитоніт - у 89, внурібрюшінние абсцеси - у 78, післяопераційний панкреатит - у 14, спайкова кишкова непрохідність - у 23 дітей). Переважна більшість дітей було у віці від 6 до 14 років (76,7%). Всі діти були оперовані в різних стаціонарах Московської області, 32 з них до надходження в Моніка перенесли по дві, а 5 - по три операції. У МОНІКИ діти госпіталізовані в середньому на 13,8 + 0,5 добу хвороби в тяжкому (59 дітей) або вкрай важкому (41 дитина) стані. У всіх надійшли хворих спостерігалася пневмонія. У 24 дітей була деструктивна пневмонія, у 36 відзначалися клінічні ознаки токсичного міокардиту. У 26 спостереженнях визначалися явища ниркової недостатності зі зниженням добового діурезу від 10 до 92% від вікової норми із зростанням КРЕА-тініна в крові від 1,45 до 2,77 ммоль / л. Практично у всіх пацієнтів виявлено порушення водно-електролітного балансу. Вміст калію в крові коливалося від 2,0 до 5,6 ммоль / л, натрію -від 116 до 152 ммоль / л. Показник р Н капілярної крові у спостережуваних хворих був у межах 7,2-7,62. В етіологічній структурі розлитого гнійного перитоніту переважали кишкова паличка (47,3-63,2%) і синьогнійна паличка (37,1-64,2%). 78 хворим проведено повторні операції, а 25 з них перенесли від 2 до 4 релапаротомий. В останні роки з впровадженням УЗД вдалося значно підвищити якість діагностики післяопераційних ускладнень. Висока інформативність УЗД дозволяє в багатьох випадках відмовитися від частих контрольних променевих методів діагностики. Точ-ная топическая ультразвукова діагностика патологічних утворень в черевній порожнині дозволила нам застосувати в окремих випадках малоінвазивні методи лікування. При лікуванні важких форм гнійно-септичних захворювань ми дотримуємося таких загальних принципів: -повноцінне передопераційнапідготовка; -Своєчасне і адекватне оперативне втручання; -боротьби з ендотоксикозом, що забезпечує виведення і нейтралізацію мікробних токсинів, кінцевих і проміжних продуктів метаболізму, медіаторів і продуктів запалення, елементів розпаду тканин, застійного кишкового вмісту; -екстренная корекція порушень гомеостазу; -адекватні антибактеріальна терапія, відповідна етіологічним фактором; диференційований иммунокоррекция. Ми не є прихильниками радикальних операцій при ускладнених формах гострої гнійної деструктивної пневмонії і, грунтуючись на власному досвіді, вважаємо, що методами "малої хірургії" можна досягти більш ефективних результатів. Після дренування гнійної порожнини встановлюється режим активної аспірації з негативним тиском від 5 до 40 см вод. ст. Пасивна аспірація застосовується тільки при великих бронхіальних свищах. Важливим компонентом місцевого лікування є санація плевральної порожнини, яка здійснюється її проточним (висхідним або низхідним) і фракційним промиванням розчинами антисептиків (авторське свідоцтво №2015173 / 28-13). Для закриття великих бронхіальних свищів нами розроблені такі способи: -метод спонтанного дихання під постійним підвищеним тиском (авторське свідоцтво №908339). Ефект розправленнялегені, що лежить в основі цього методу, призводить до зниження внутрілегочного шунтування і спадению бронхіальних фістул; -внутріполостное опромінення гелій-неоновим лазером (ГНЛ). Цей метод проведений у 140 дітей з піопневмотораксом, абсцесами легенів і постдеструктівнимі буллами. В експерименті на культурі первинної легеневої тканини нами вивчено вплив ГНЛ на можливості репаративного процесу легкого, визначені дози опромінення, показання та протипоказання до даного методу лікування у дітей. Для закриття бронхіальних свищів досить від 4 до 10 сеансів опромінення санувати порожнин легенів і плеври з разовою дозою світлової дії від 0,15 до 0,52 Дж / см2. Закриття бронхіальних свищів відбувається на 5-7 днів раніше, ніж у хворих групи порівняння. При гострому гематогенному остеомієліті операцією вибору ми вважаємо остеоперфорація із санацією та дренуванням кістковомозкового каналу, а також розкриття і дренування остеомієліт-тичної флегмони. Причому, до остеоперфораціі ми вдаємося і в більш пізні терміни, коли за місцем проживання була вже розкрита флегмона. Так, у 9 хворих остеоперфорація була зроблена на 8-25-у добу від початку захворювання, при наявності розкритою флегмони. При цьому у всіх випадках з кістковомозкового каналу отримано багато гною під тиском. Через двопросвітні силіконові трубки, введені в кістковомозкової канал, проводиться промивання гнійної порожнини антибіотиками або антисептиками і вводиться прб Ьоднік для лазеротерапії. У лікуванні гострого гематогенного остеомієліту ми широко застосовуємо фізіотерапевтичні методи: УВЧ, магнітотерапію, електрофорез з антибіотиками і Са С1г та ін. В якості стимулятора репаративних процесів, імунобіологічного захисту та місцевого імунітету у 35 дітей використано лазерне випромінювання (черезшкірне опромінення крові і локально на вогнище ураження ). На підставі проведених досліджень нами розроблені критерії ранньої діагностики хронізації остеомієліту, що дозволяють ефективно проводити превентивні заходи. Для дітей з хронічними остеомиелитами, ускладнилися патологічними переломами, дефектами кістки, несправжніми суглобами, ми розробили спосіб трансплантації аутологичного кісткового мозку в канали, створені в кісткових фрагментах (заявка на винахід №94025796, по якій прийнято рішення про видачу патенту 19.09.96г.). При розлитому гнійному перитоніті проводиться серединна ла-паротомія з ретельною ревізією та санацією черевної порожнини різними антисептиками і розчинами антибіотиків. Необхідним етапом операції є інтубація кишечника (назогаст-ральная або ретроградна) з обов'язковою аспірацією кишкового вмісту в процесі проведення зонда. Кишковий зонд проводиться через баугиниевой заслінку до поперечно-ободової кишки. Дренажі встановлюються в місця найбільшого скупчення гною. При абсцесах черевної порожнини, розташованих глибоко між петлями кишок, проводиться лапаротомія найбільш коротким доступом, через невеликий розріз. Необхідною умовою при цьому є збереження спайок, відмежовує абсцес, і запобігання попадання гною в вільну черевну порожнину. Розробляється методика пункційного лікування абсцесів черевної порожнини під контролем УЗД. Перші дослідження показали мінімальну травматичність даного методу і його ефективність. Слід зазначити, що до лапаростомія і програмним рела-паротоміям ми практично не вдаємося, але досить активно застосовуємо повторні екстрені релапаротомії, показаннями до яких, на нашу думку, є: -відсутність позитивної динаміки через 2-3 доби після правильно виконаної операції на тлі інтенсивної терапії і при виключенні супутньої патології, що пояснює даний стан; -неефективні методів екстракорпоральної детоксіка-ції на тлі патогенетично обгрунтованої терапії. Значна кількість виділень по дренажу з черевної порожнини на тлі відсутності перистальтики кишечника (або різкого її пригнічуючи-ня) навіть при досить "спокійному" животі є відносним показанням до повторної операції. Широке застосування УЗД черевної порожнини дозволило нам трохи інакше поглянути на проблему програмних лапаротомій. Кваліфіковане застосування УЗД черевної порожнини, що забезпечує щоденну об'єктивну інформацію про наявність (або відсутність) вільної рідини в черевній порожнині, колекторів рідини, ознак що починається механічної кишкової непрохідності, динаміці стану стінок кишок і перистальтики часто рятує нас від необхідності в програмних лапарото-міях. З іншого боку, така інформація дає можливість виконати найраніше оперативне втручання - до розвитку більш глибоких ускладнень. Одним з найважливіших завдань в найближчому післяопераційному періоді є звільнення шлунково-кишкового тракту від застійних мас, від яких багато в чому залежить ступінь інтоксикації. Це досягається періодичними промиваннями кишкового зонда (3-6 разів на день) з проведенням ентеросорбції гемодез, Ентеродез, активованим вугіллям. На прикладі 20 дітей з розлитим гнійним перитонітом ми показали високий дезінтоксикаційний ефект ентеросорбції дезінтегрованих активованим вугіллям (ДАУ). Після сеансу ентеросорбції ДАУ висота піків середньомолекулярні фракції протеїнів при хроматографическом дослідженні хімусу знизилася з 44,1 ± 10,5% до 8,1 ± 1,2%, а площа піків - з 1919,6 ± 712,5 мм до 251,2 ± 61,3 мм. Для стимуляції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) застосовується внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів, плазми, прозерина, Убретиду, церукала, калімін. Ефективним методом стимуляції ШКТ є перидуральная анестезія. З такою ж метою застосовується електростимуляція перистальтики кишечника. Певний стимулюючий ефект на ШКТ надає магни-тотерапія, що знімає набряк тканин. Обов'язковими компонентами місцевого лікування розлитого гнійного перитоніту є УВЧ, лазеротерапія. В якості профілактики спайкової хвороби на 5-у добу після операції ми проводимо електрофорез на черевну стінку з лідазу або кололи-Зіном (10-15 сеансів). В основі боротьби з ендотоксикозом при важких формах гнійно-септичних захворювань лежить інфузійна терапія. В якості інфузійних середовищ найбільш часто застосовувалися нативная або гіперімунна плазма (10-20 мл / кг маси тіла), гемодез та реопо-ліглюкін (10-20 мл / кг), альбумін 5-20% (10 мл / кг), протеїн ( 10-20 мл / кг), розчини амінокислот, електролітні розчини, 5-10% розчин глюкози, глюкозо-калієво-новокаїнова суміш. Суттєву допомогу при детоксикації надає метод форсованого діурезу. При вкрай вираженому токсикозі, супроводжуваному порушеннями центральної нервової системи, токсичним гепатитом, септичним шоком з падінням гемодинаміки, значітельниміаллергіческімі і анафілактичними реакціями, вважаємо доцільним застосування гормонів кори надниркових залоз. Протягом багатьох років у боротьбі з ендотоксикозом при гнійно-септичних захворюваннях ми застосовуємо розроблений нами метод дискретного плазмаферезу, який не тільки успішно вирішує завдання виведення токсинів з кров'яного русла, але й коригує ряд порушень гомеостазу (авторське свідоцтво №1521459). У клініці виконано 123 сеансу дискретного плазмаферезу 112 дітям з ускладненими формами гнійно-септичних захворювань. Практично всім хворим перед процедурою проводилася підготовка, спрямована на корекцію анемії, гіповолемії і стимуляцію лимфооттока. При плазмафе-резе відцентрифуговувати еритроцитарної масу піддавали дворазовому відмиванню фізіологічним розчином для видалення токсинів з мембран еритроцитів. ст. од. ОГО38,2±1,825,8±1,427,6±1,723,8±1,821,5±0,9РГП40,3±2,225,7±1,427,5±1,217,7±1,418,0±1,6ОГДП3,26±0,823,21±0,51,92±0,270,78±0,190,53±0,04ЛИИого5,42±0,82,25±0,422,04±0,181,38±0,180,8±0,10РГП5,06±0,772,24±0,171,65±0,232,02±0,340,74±0,06ОГДП38,0±4,230,3+3,625,0+3,631,1±3,923,5±3,6СОЭ, мм/часого35,4±3,831,3±3,428,7±3,330,3±3?420,4±3,1РГП32,1±3,628,3±3,425,6±3,426,4±4,017,3±2,8МСМ, од. од. РГПВысокомолек.0,045±0,010,021+0,0050,040±0,0090,044±0,0070,019±0,004Низкомолек.0,090±0,0100,060+0,0090,086±0,0090,075±0,0090,048±0,010ДО, РГП%41,6±2,254,7±2,053,8±2,155,4±2,058,1±2,1Абс.1,16±0,122,0±.0,131,85±0,131,94±0,122,35±0,11Т-РОК РГП%23,1±0,122,75±0,1124,5±0,1223,6±0,122,40±0,12Абс.0,27+0,020,38±0,020,035±0,020,032±0,020,015±0,015В-РОК: Література1. дис. дис. дис. дис. ком. Методичні рекомендації. Методичні рекомендації.