Відсутність менструації, аменорея в підлітковому віці

Аменорея може бути істинною або помилковою. В останньому випадку відсутність місячних є лише позірним, насправді ж в організмі відбуваються циклічні процеси, але менструальні виділення не знаходять собі виходу через механічних перешкод і скупчуються в порожнині піхви або матки (атрезія гімена, піхви, цервікального каналу). У випадках помилкової аменореї хворі зазвичай скаржаться на відсутність менструації, на періодично наступаючі або посилюються болі внизу живота і на погіршення загального стану. Звичайне гінекологічне дослідження, доповнене, якщо це необхідно, вагіноскопіі, зондуванням, пробної пункцією, дозволяє встановити діагноз. Більш докладні відомості про клінічній картині та лікуванні наведені в статті: Аменорея, симптоми і лікування аменореї. Відсутність менструацій у дівчини до 16 років при нормальному розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак при задовільному загальному стані слід вважати фізіологічною аменореей. Відсутність місячних в більш пізньому віці повинне розглядатися як ненормальне явище і вимагає з'ясування причини аномалії. У величезній більшості випадків таке відсутність менструацій є однією з ознак загальної затримки статевого дозрівання і носить тимчасовий характер, менструації з'являються пізно, іноді з незвично великим запізненням (після 19-20 років). Питання про пізній статевому дозріванні докладно висвітлено нами в попередньому розділі. У значно більш рідкісних випадках відсутність місячних є наслідком важких, необоротних анатомічних змін або вад розвитку статевих органів: відсутність матки або різке її недорозвинення (рудиментарная або фетальна матка); незворотні деструктивні зміни слизової оболонки матки (наприклад, після туберкульозного ендометриту); важке недорозвинення або раннє ураження обох яєчників з повною загибеллю фолікулярного апарату. У цих випадках первинна аменорея є стійкою і не піддається лікуванню. Для встановлення маткової форми аменореї можна використовувати тест на рецептивність ендометрія у дівчат з первинною аменореєю при підозрі на патологічні зміни в ендометрії. Якщо протягом 10 днів поспіль щодня вводити по 2 мг естрадіол-бензоату, то при нормальній рецептивної здатності ендометрія настає тривалий (до 20 днів) маткова кровотеча. При негативних результатах, т. Е. Якщо кровотеча не виникає, можна говорити про маткової формі аменореї. У періоді статевого дозрівання часто спостерігається вторинна аменорея, т. Е. Припинення місячних вже після настання менархе. Як відомо, у багатьох дівчат правильні менструації встановлюються не відразу, а тільки через кілька місяців або через рік і навіть більше. Нерідкі випадки, коли перші менструації приходять, з великими інтервалами (від 2-3 місяців до року і більше) і бувають нерегулярними. Але оскільки такі перерви не відбиваються на загальному стані дівчата і менструації надалі спонтанно стають правильними, але навіть багатомісячні затримки вважаються патологічними, а властивими так званого періоду становлення менструацій. Однак відомо, що у дівчат з нормальним, гармонійним фізичним розвитком менструації встановлюються відразу або налагоджуються дуже швидко. Тому треба думати, що затягування періоду встановлення менструацій, що протікає з тривалими аменорея, свідчить про деякою мірою затримки розвитку організму. Є. І. Кватер вважає, що якщо ритм менструацій не встановився протягом року, то таке явище потрібно вважати патологічним. Нам думається, що в кожному окремому випадку при цьому необхідно враховувати також вік початку менструацій і загальний стан дівчинки. Так, наприклад, якщо менструації почалися у дівчинки рано (в 12-14 років) і загальне її стан залишається задовільним, то річний і навіть дещо більший період встановлення місячних не є надмірно тривалим. Але якщо, скажімо, менструації почалися в 16 років або пізніше, то припинення навіть на 2-3 місяці, особливо якщо воно супроводжується розладом загального стану, вимагає встановлення за дівчиною уважного спостереження з боку кабінету дитячої гінекології або жіночої консультації. Слід зазначити, що вторинна аменорея в пубертатному періоді під час встановлення менструацій і menstruatio tarda етіологічно і патогенетично є дуже близькими станами. Відомо, що значна і супроводжується іноді тривалими аменорея нестійкість ритму менструацій під час статевого дозрівання, як і пізніше настання menarche, зазвичай спостерігається при статевому недорозвиненні, виникає на грунті спільних етіологічних факторів і в кінцевому підсумку безпосередньо залежить від дисфункції яєчників як кінцевої ланки в разлаженной ланцюга нейро-ендокринних кореляцій. Таким чином, все сказане в попередньому розділі про причини затримки статевого дозрівання відноситься і до розглянутих тут порушень менструальної функції - аменорее і всьому гіпоменструальному синдрому. Велику причинний роль відіграють несприятливі умови зовнішнього середовища, недостатність харчування, гіпо- і авітамінози. Аменорея, так само як і затримка статевого дозрівання, часто виникає на грунті гострих і хронічних інфекційних захворювань, при застуді. Особливо часто супроводжуються аменореєю такі захворювання, як туберкульоз, малярія, хлороз, важкі форми анемії, важкі глистяні інвазії та інші захворювання, пов'язані з тривалою інтоксикацією і виснаженням організму, що росте. З найбільш поширених ендокринних розладів, при яких часто спостерігається аменорея, слід мати на увазі гіпер- і гіпотиреози, тиреотоксикози, діабет, гіпофізарне ожиріння, синдром. Припинення менструацій нерідко спостерігається у дівчат при сильних емоційних переживаннях і перевтомі (зокрема в учнів під час іспитів), при зміні місця проживання, клімату і т. Д. Деякі нервово-психічні захворювання особливо часто супроводжуються аменореєю (dementia ргаесох, шизофренія, депресивні стани, епілепсія). Більш докладні відомості про зазначені етіологічних факторах наведені в гл. II. Діагностика аменореї зводиться до вирішення таких основних завдань: Перш за все необхідно кожен раз вирішити, чи є аменорея фізіологічної або патологічної, беручи до уваги все сказане вище про особливості аменореи періоду встановлення менструацій. При наявності патологічної аменореї головне завдання діагностики полягає у з'ясуванні причини даної аномалії. Ми вже говорили, що місцеві причини, т. Е. Зміни в статевих органах (гінатрезіі, гіпоплазія і аплазія матки), порівняно рідко зустрічаються в практиці, і їх виявлення зазвичай не представляє особливих труднощів. Значно частіше доводиться мати справу із загальними, екстрагенітальні причинами. При з'ясуванні їх особливо цінні дані можна отримати при уважному і детальному опитуванні хворих та їх батьків - про загальний і статевому розвитку дівчинки, про побутові умови, харчування, перенесені захворювання, розумової та фізичної навантаженні і т. П. Зокрема, з точки зору загальної діагностики та прогнозу важливо звертати увагу при опитуванні хворий з аменореєю на наявність або відсутність у них явищ molimina menstrualia, у вигляді періодичних болів внизу живота зі змінами загального самопочуття, а також про наявність так званих вікарних (носових та інших) кровотеч. Важливі діагностичні дані можна отримати при використанні клінічних та лабораторних методів гормональної діагностики. При цьому слід мати на увазі, що аменорея може спостерігатися не лише при зниженій секреції естрогенних гормонів. Нерідко аменорея має місце при наявності гіперестрогенізмі. Це встановили ще в 1938 р Цондек, Hontela і Cernoch, при дослідженні дівчаток 15-17 років, які страждали вторинною аменореєю, було виявлено наявність гіперестрогенізмі в 39% - У ряді випадків необхідно вдаватися до консультації педіатра і ендокринолога. Лікування аменореї повинно грунтуватися на обліку причини і патогенезу розлади менструацій. Так як в період статевого дозрівання аменорея (гіпоменорея) є симптомом відставання загального і статевого розвитку або виникає на грунті спільних з недорозвиненням етіологічних і патогенетичних факторів, то все сказане в попередньому розділі про лікування затримки статевого дозрівання в основному відноситься і до лікування аменореї. При призначенні лікування необхідно насамперед прагнути до усунення основної причини порушення менструальної функції. Так, наприклад, при наявності туберкульозу призначаються антибіотики (стрептоміцин), ПАСК, лікувальне харчування, кліматотерапія. При малярії - хінін, акрихін, плазмоцид. При анемії - переливання крові, препарати заліза, гематоген, сира печінка або печінковий екстракт. Якщо аменорея виникає на грунті інтоксикації при важких глистовихінвазіях, лікування повинно починатися, звичайно, з вигнання глистів. Як ми вже відзначали, аменорея у дівчат нерідко зустрічається при різних ендокринних розладах. Відносно часто в пубертатному періоді доводиться мати справу з різними розладами функції щитовидної залози. У цих випадках з успіхом застосовуються тиреоидин та інсулін при гіпотиреоз і тиреогенний ожирінні, йодні препарати та інсулін - при тиреотоксикозах. Аменорея зустрічається не тільки у астенічних, виснажених дівчат, але іноді і в осіб гиперстенической конституції, у ожиріли особ. При аменореї на грунті аліментарного ожиріння, зумовленого нераціональним харчуванням, перегодовуванням дівчинки і малорухливим способом життя, призначається відповідна дієта, лікувальна фізкультура, гідротерапія і т. П. При аліментарній дистрофії, гіпо- або авітамінозах необхідно в першу чергу призначити раціональне, посилене харчування, достатня по калорійності, багате повноцінними білками і вітамінами, доповнивши його вітамінними препаратами. Як при зазначених, так і при інших загальних захворюваннях необхідно по можливості широко користуватися консультацією педіатра, ендокринолога, дієтолога та інших фахівців. Поряд із заходами щодо усунення основної причини порушення менструальної функції необхідно також комплексний вплив на весь організм в цілому. З загальнозміцнюючих засобів важливе значення мають повноцінне харчування, вітаміни, фізкультура і легені, відповідні віком та станом здоров'я види спорту, климато- і бальнеотерапія; в необхідних випадках застосовуються відповідні медикаментозні засоби. Для врегулювання функції нейрогіпофізу доцільно застосування гальванічного коміра по Щербаку. Пропоноване деякими авторами використання дратівливих доз рентгенових променів для впливу на яєчники і діенцефало-гіпофізарну область з метою стимулювати функцію зазначених органів не знайшло широкого розповсюдження. Застосування цього методу у хворих ювенільного віку слід вважати особливо ризикованим, враховуючи властиву цьому віку незрілість органів і нестійкість кореляції ендокринних залоз. При гіпофункції яєчників і гіпоплазії матки поряд із зазначеними заходами впливу на весь організм може бути рекомендована також місцева терапія (в області органів малого тазу) у вигляді теплових процедур (ванни, озокерито-парафінотерапія, грязелікування) і глибокого прогрівання за допомогою діатермії (брюшно-крижової або черевно-ректальної) для поліпшення кровопостачання і живлення зазначених органів малого таза. В системі комплексного лікування аменореї певне місце належить гормонотерапії. Однак слід підкреслити, що застосування гормонів у хворих ювенільного віку, як ми вже говорили вище, вимагає сугубій обережності, має бути обмежена строго обгрунтованими показаннями і здійснюватися під контролем ретельного клінічного спостереження за хворою і повторних гормональних досліджень (хоча б використовуючи цитологічний аналіз вагінальних мазків при відсутності інших можливостей). Що стосується гормонотерапії при первинній аменореї, то про це було сказано, коли розглядалося питання про лікування затримки статевого дозрівання, симптомом якої є первинна аменорея. Тут ми нагадаємо лише, що відсутність місячних до 16 років як фізіологічне явище лікування не потребує. При первинній аменореї на грунті гіпофункції яєчників приблизно до 18 років необхідно використовувати вищевказані лікувально-оздоровчі заходи загального характеру, утримуючись від гормонотерапії (якщо немає спеціальних показань до останньої, якісь є, наприклад, при адіпозо-генітальної дистрофії, євнухоїдизмі і т. Д.) . Якщо менструації не з'являються до 18 років, то в подальшому при відсутності незворотних вад розвитку статевих органів, після всебічного обстеження хворої, можна поряд з причинним, загальнозміцнюючим і місцевим лікуванням застосувати також і гормонотерапію.