ГОСТРА КРОПИВ'ЯНКА І ангіоотек В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Огляд проф. РГ Сайфутдінова і З. І. Галеева. Висновок: ХРБС поєднанні мітральному-аортальний порок з мітральної недостатністю, аортальним стенозом, з переважанням недостатності. Можливо, мається вторинний септичний бактеріальний ендокардит. Консультація проф. С. Д. Маянскій. Висновок: вторинний бактеріальний септичний ендокардит, підгострий перебіг на тлі ревматизму аортальномітрального пороку з переважанням недостатності; гіпертонічна хвороба II стадії; артеріальна гіпертензія 3-го ступеня, ризик III, гіпертрофія міокарда ЛШ. Перенесений інсульт в грудні 2010 р Діагноз: вторинний бактеріальний септичний ендокардит, підгострий перебіг на тлі ревматизму аортальному-мітрального пороку з переважанням НЕ-достатності. Гіпертонічна хвороба II стадії, артеріальна гіпертензія 3-го ступеня, ризик III, ГМЛЖ. Перенесений малий інсульт в грудні 2010 г Проведено лікування: авелокс, гепарин, аспірин, престаріум. Рекомендовано: консультація кардіохірурга в МКДЦ. Література1. Коваленко, В. Н. Некоронарогенні хвороби серця: практичне керівництво / В. Н. Коваленко, Є. Г Несукай. - Київ: Моріон, 2001. - 480 с.2. Кеммі, Дж. А. Хвороби серця і судин / А. Дж. Кеммі, Т. Ф. Люшер, П. В. Серруіс // Керівництво Європейського товариства кардіологів. -М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011.3. Окостів, А. Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів / А. Н. Окороков. - 2001. - 420 с. © Васильєва А. А., Хакимова РФ., 2011 УДК 616.514-02-08ОСТРАЯ КРОПИВ'ЯНКА І ангіоотек В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ВРАЧААЛЛА АЛЕКСАНДРОВНА ВАСИЛЬЄВА, канд. мед. наук, доцент кафедри клінічної імунології та алергології ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку РФ, тел. 8-904-670-53-96, e-mail: Vasileva Alla10 @ gmail. com резеду ФІДАІЛОВНА Хакимова, докт. мед. наук, професор кафедри клінічної імунології та алергології ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку РФРеферат. З сучасних позицій представлені етіопатогенез, клініка та принципи терапії гострої кропив'янки та ангіоотек, які є часто зустрічаються захворюваннями в практиці сімейного лікаря. Ключові слова: кропив'янка, ангиоотек. URTi OARi A AND ANGi OEDEMA i N FAMILY PHYSi Ci AN PRACTICEa. a. vasilyeva, r. f. khakimova Abstract. Aetiology, symtoms and principles of therapy the patients with urticaria and angioedema which are the most freaquent diseases in the practice of doctor are shown. Key words: urticaria, angioedema. Актуальність. Кропив'янка являє собою важливу медико-соціальну проблему. Актуальність проблеми обумовлена ??багатьма причинами, серед яких необхідно виділити високу поширеність як серед дорослого, так і серед дитячого населення. Найбільш поширеною є гостра кропив'янка, яка становить 70-75% всіх випадків захворювання. Гостра кропив'янка зустрічається хоча б один раз протягом життя у 10-20% популяції, при цьому максимальна частота реєструється у віці до 40 років. Поширеність кропив'янки серед дітей становить від 2,0 до 6,7%. При цьому серед дітей раннього віку з атопічним дерматитом частота кропив'янки становить 16,2%. З іншого боку, більш ніж у 50% хворих з гострої кропив'янки виявляються і інші алергічні захворювання. У ряді випадків гостра кропивниця може бути причиною ургентних ситуацій, при яких необхідно стаціонарне лікування. У 40% осіб спостерігається тільки кропив'янка, у 49% - поєднання кропив'янки та ангіоотек, у 11% - ізольований ангиоотек. Частота народження ангіоневротичногонабряку составляет1случай на 10 000-150 000 населення. Необхідно також зазначити, що при кропивниці відзначається значне зниження якості життя пацієнтів: свербіж, який супроводжує шкірні висипання, призводить до погіршення самопочуття, нерідко - до порушення сну, зниження працездатності і успішності в школі. Кропив'янка являє собою етіологічно гетерогенне захворювання або синдром, основним проявом якого є пухир (лат. - Та / Ісе). Пухир - це первинний елемент шкірної висипки, що представляє собою місцевий набряк сосочкового шару дерми. Уртикарний елементи варіюють за розміром і формою, без певної локалізації, характеризуються різним ступенем вираженості гіперемії, супроводжуються в більшості випадків шкірним свербінням, рідше - печінням. Особливістю кропив'янки є повне вирішення пухирів в період до 24 год (від декількох хвилин до декількох годин) без формування вторинних елементів. Ангіоотек (набряк Квінке) має характерну локалізацію - ділянки з мізерною сполучною тканиною, схильні до ексудації та накопиченню тканинної рідини (повіки, губи, вушні раковини, кисті, стопи, геніталії, слизові оболонки). Ангіоотек може супроводжуватися хворобливістю, почуттям розпирання і повністю дозволяється в період до 72 год. Класифікація. Кропивниця може бути як самостійним захворюванням, так і симптомом різних захворювань. Існуючі класифікації пропонують розглядати кропив'янку за варіантами перебігу (гостра і хронічна), за механізмами розвитку (імунна і неімунних), з причини виникнення, за ступенем тяжкості. Згідно з «Рекомендаціями для практичних лікарів» по ??кропивниці / ангіоотек (2007) виділяють спонтанну, фізичну та інші види кропивниць (табл. 1). У свою чергу спонтанна кропив'янка залежно від тривалості клінічних проявів ділиться на гостру і хронічну. При гострій кропивниці уртикарний висипання спостерігаються у пацієнта протягом не більше 6 тижнів. Хронічна кропив'янка характеризується збереженням симптомів більше 6 тижнів і має хвилеподібний перебіг з чергуванням рецидивів і ремісій. Етіологія і механізми розвитку гострої кропив'янки. Причину гострої кропив'янки / ангіоотек, на відміну від хронічної, вдається встановити в більшості випадків: причинними і тригерними факторами найчастіше є харчові продукти і лікарські препарати, а також латекс, укуси і ужаление комах, інфекційні агенти (віруси - особливо гепатиту А, В і С, Епштейна-Барр та ін., найпростіші, гельмінти), рідше - аероалергени. Різновидом гострої форми кропивниці є контактна кропив'янка і ангиоотек. Уртикарний елементи при даному варіанті кропив'янки та ангіоотек спостерігаються в місці зіткнення интактной шкіри і слизових оболонок (губи, порожнину рота, мова та ін.) З харчовими продуктами (риба, яйця, горіхи та ін.), Латексом, алергенами тварин (слина кішок, собак і т. п.), ліками, парфумерією. Залежно від механізму розвитку розрізняють алергічну і неалергічний кропив'янку. Алергічна кропив'янка і ангиоотек обумовлені I, рідше II і III типами реакцій гіперчутливості (Gell P., Coombs R., 1975) і розвиваються в сенсибилизированном організмі при повторному надходженні алергену. Алергічна кропив'янка, як правило, має гострий перебіг, при цьому її виникнення найчастіше обумовлено реакціями I типу (Ig E-залежний механізм). Даний тип реакцій характеризується дегрануляціейтучних клітин і базофілів при взаємодії алергенів зі специфічними антитілами-реагинами на мембрані цих клітин, внаслідок чого вивільняються біологічно активні речовини. Провідним і найбільш вивченим медіатором, відповідальною за клінічні симптоми захворювання, є гістамін, який викликає свербіж, набряк і гіперемію по периферії. Набряк є відповіддю на порушення Н1-рецептора, тоді як гіперемія - результат вторинного вивільнення вазоактивних речовин з колатеральних аксонів. Доведено важливість у патогенезі певних форм кропивниць ейкозаноїдів, кінінів та інших медіаторів алергічного запалення. Гостра кропив'янка / ангиоотек, в основі розвитку яких лежить I тип гіперчутливості, нерідко виникають у пацієнтів з атопическими алергічними захворюваннями (атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт). При алергії до отрути перетинчастокрилих комах кропив'янка є найбільш частим проявом. Необхідно відзначити, що в дитячому віці причиною гострої алергічної кропив'янки / ангіоотек частіше є харчові продукти (молоко, яйця, риба, горіхи, бобові). Харчові алергени можуть викликати розвиток кропив'янки та ангіоотек не тільки при вживанні, але і при вдиханні парів в процесі приготування страви (риба). IIтіп реакцій гіперчутливості (цітотоксі-ний) лежить в основі кропив'янки, що виникає при гемотрансфузіях, а III (імунокомплексний) - при сироваткової хвороби. Неімунні механізми розвитку гострої кропив'янки зустрічаються значно частіше, ніж імунні, особливо у дорослих. Неалергічний кропив'янку обумовлюють наступні механізми: 1. Підвищення концентрації гістаміну за рахунок: а) неспецифічної ліберація гістаміну з тучних клітин, ті. вивільнення гістаміну неімунних шляхом, наприклад, при вживанні харчових продуктів (цитрусові, морепродукти, полуниця, шоколад, ананас, папайя, копчені вироби і т. п.), а також при застосуванні деяких лікарських препаратів. Т а б л і ц а 1Классіфікація кропив'янки Група Підгрупа Пояснення Спонтанна кропив'янка Гостра кропив'янка. Хронічна кропив'янка Спонтанні пухирі 6 тижнів Фізична кропив'янка Холодова контактна кропив'янка. Уповільнена кропив'янка від тиску. Теплова контактна кропив'янка. Сонячна кропивниця. Дермографическая кропив'янка. Вібраційна кропив'янка / ангиоотек Провокуючий фактор: холодне повітря / вода / вітер. Провокуючий фактор: вертикальний тиск (поява пухирів через 3-8 год). Провокуючий фактор: локалізоване тепло. Провокуючий фактор: УФО та / або видиме світло. Провокуючий фактор: штрихове вплив (поява пухирів через 1-15 хв). Провокуючий фактор: вплив вібрації, наприклад, відбійний молоток Інші види кропивниць Аквагенная кропив'янка. Холинергическая кропив'янка. Контактна кропив'янка. Анафілаксія / кропив'янка, викликана фізичним зусиллям Провокуючий фактор: вода. Провокується підвищенням температури тіла. Провокується контактом з уртікарогенамі. Провокуючий фактор: фізичне навантаження Лікарські препарати, що викликають вивільнення гістаміну з опасистих клітин неімунних шляхом: • міорелаксанти і загальні анестетики (тіопентал, тубокурарин та ін.); • наркотичні анальгетики (морфін, омнопон, промедол і ін.); • антибіотики (цефалоспорини, ванкоміцин, по-ліміксін, граміцидин та ін.); • рентгеноконтрастні засоби; • плазмозаменители (поліглюкін, реополіглюкін та ін.); • білкові препарати (плазма, альбумін, протамін та ін.); • вітаміни (В1і В6); • місцеві анестетики; • АТФ; б) підвищення концентрації гістаміну внаслідок зменшення активності діамінооксідази, що бере участь у руйнуванні гістаміну (при хворобах печінки, прийомі алкоголю, лікарських засобів - ацетилцистеїну, амброксола, аминофиллина, амитриптилина, клавула-нової кислоти, дігідролазіна, ізініазіда, верапа-ла, метамізолу, метоклопрамида, пропафенона); в) надходження великої кількості гістаміну та тираміну з харчовими продуктами; г) збільшення утворення гістаміну в організмі (при дисбактеріозах кишечника). Вважається, що у хворих кропив'янкою найчастіше є кілька причин підвищення концентрації гістаміну, причому цей механізм є основним приблизно у 85% пацієнтів з кропив'янкою, які відзначають непереносимість піщі.2. Надлишкове виділення ацетилхоліну (фізичне і емоційне навантаження, дія підвищених температур, води) .3. Порушення метаболізму арахідонової кислоти, що полягає в гальмуванні циклооксигеназного (зі зменшенням продукції простагландину Е2) іактіваціі ліпооксигеназного шляхи її перетворення з утворенням надмірної кількості лейкотрієнів С4, D4, Е. Описаний механізм може бути пов'язаний з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів. Результати досліджень показують, що у 1-15% хворих з непереносимістю нестероїдних протизапальних препаратів відзначається непереносимість харчових продуктів, що містять саліцилати і тартразин (табл. 2) .4. Накопичення брадикініну, що підвищує судинну проникність, наприклад, на тлі прийому інгібіторів АПФ, каталізують освіту як ангіотензину II, так і брадикініну. При цьому частіше спостерігається ангиоотек, вірогідність якого вище при прийомі інгібіторів АПФ на тлі використання антибіотиків і місцевих анестетиків .5. Активація системи комплементу. Альтернативний шлях активації системи комплементу нерідко є причиною розвитку гострої кропив'янки при введенні рентгеноконтрастних препаратів в процесі діагностичних маніпуляцій. Механізми дії інфекційних агентів, особливо таких, як бактерії і гриби, вивчені недостатньо. Передбачаються і! д Е-опосередкований і імунокомплексний механізм, а також вивільнення медіаторів неімунних шляхом. Т а б л і ц а 2 Харчові продукти, що містять саліцилати і тартразин Саліцилати Тартразин У вигляді добавок: безалкогольні напої, консерви, сир, маргарин, гірчиця. У вигляді природних інгредієнтів: помідори, огірки, картопля, перець, яблука, виноград, абрикоси, персики, сливи, цитрусові, чорнослив, малина, чорна смородина, аґрус, ожина, суниця Гастрономічні вироби: сосиски, ковбаса, масло, сир, шинка, макарони. Кондитерські вироби: торти, тістечка, печиво, пудинг, морозиво, карамель, жувальна гумка. Безалкогольні напої. Таблетки і капсули жовтого кольору Т а б л і ц а 3Діфференціальная діагностика спадкового ангіоневротичного набряку (НАО) і алергічного ангіоотек Ознаки Спадковий ангіоневротичний набряк Алергічний ангиоотек Початок захворювання З дитячих років В різному віці Спадковість Наявність НАО у родичів Алергічні захворювання в сім'ї Провокуючі фактори Мікротравми, тиск, стрес, інфекції, ліки Контакт з алергеном Динаміка розвитку Поступове початок (12-36 год) і регресія (протягом 2-5 днів) Швидка поява і зникнення Локалізація Найчастіше на одному і тому ж місці (кінцівки, обличчя, тулуб, геніталії , гортань та ін.) На різних місцях Поєднання з кропив'янкою Чи не характерно Характерно (в 80-85% випадків) Набряк гортані Більш характерний (в 50% випадків) Менш характерний Абдомінальні симптоми Характерні (в 70-80% випадків) Чи не характерні Обтяжений алергологічний анамнез Чи не характерний Характерний Лікування антигістамінними препаратами і ГКСМалоеффектівно Ефективно Рівні загального і аллергенспеціфіческіх ^ ЕНормальни Підвищено Концентрації С1-інгібітора, С2 і С4 компонентів комплементу Найчастіше знижені Нормальні Еозинофілія крові Ні Є Класичний шлях активації системи комплементу внаслідок дефіциту С1-інгібітора лежить в основі розвитку спадкового ангіоотек , що відноситься найчастіше до групи первинних імунодефіцитних станів і не супроводжується розвитком кропив'янки. У табл. 3 представлена ??диференціальна діагностика спадкового ангіоневротичного набряку та алергічного ангіоотек. Клінічна картина. Провісників кропив'янки та ангіоотек не існує. При кропивниці розміри елементів варіюють від декількох міліметрів до гігантських (зливних) діаметром більше 10-20 см. Пухирі частіше мають округлу або овальну форму, зливаючись, можуть набувати поліциклічні контури. В одних випадках пухирі мають однорідний яркорозового колір, в інших - більш бліду центральну частину. Пухирі можуть виникати на будь-якій ділянці тіла. Характерним симптомом кропив'янки є свербіж, інтенсивність якого може варіювати від вираженої до незначною. Розміри пухирів, кількість, вираженість свербежу є критеріями оцінки ступеня тяжкості кропив'янки (табл. 4). Ангіоотек в більшості випадків локалізується на губах, повіках, вушних раковинах, кистях, стопах, геніталіях, також може виникати в області слизових оболонок гортані, шлунково-кишкового тракту. При ангіоотек свербіж відзначається рідше і менш виражений; частіше відзначаються скарги на відчуття розпирання і болючість. У дитячому віці переважають гострі форми кропив'янки. Клінічно гостра кропив'янка у дітей проявляється рясними висипаннями у вигляді пухирів різної величини і форми, з вираженим ексудативним компонентом. Пухирі відрізняються «соковитістю», яскравою набряклою гіперемією, підносяться над рівнем шкіри, їх поява поєднується з вираженим свербінням. Локалізація висипань може бути різною, включаючи волосяну частину голови, долоні і підошви. При гострій кропивниці у дітей, крім місцевих симптомів, можуть спостерігатися загальні клінічні прояви: підвищення температури до 39 ° С, болі в суглобах, животі, диспепсичні розлади, що може з'явитися причиною госпіталізації в інфекційний стаціонар. Часто гостра кропив'янка у дітей поєднується з ангіоотек. Набряк може локалізуватися в області обличчя, стоп, кистей, суглобів, області гортані, шлунково-кишкового тракту, що зумовлює появу в клінічній картині додаткових симптомів. Етіологічний фактор гострої кропив'янки у дітей встановлюється в більшості випадків. Чим молодша дитина, тим більш імовірною прічінойострой кропив'янки є харчова алергія. Нерідко спостерігається гостра контактна кропив'янка. Література1. ред. - 2000. - Vol. - 2001. - Vol. - 2003. - Vol. - 2000. - Vol.