Хвороба Педжета - деформуюча остеодистрофія - Кісткова патологія, Метаболічні захворювання кісток - Хірургія та лікування

    Найважливіше завдання сьогодні - навчитися рано діагностувати хворобу Педжета. Джеймс Педжета (James Paget) виділив і описав у ряді робіт (1876- 1889) захворювання кісток, як він вважав, запальної природи, у зв'язку з чим назвав його деформуючим остеіту (osteitis deformans). Спочатку він описав хворого з фібросаркоми, що розвинулася на місці ураження хворобою Педжета променевої кістки, а потім ще 22 хворих, у 4 з яких розвинулася саркома. У наступні роки було встановлено, що ряд авторів ще до Д. Педжета (1834, 1843, 1866) описали хворих з ідентичними змінами в кістках, але в той час такі зміни розглядалися як казуїстика. С. Nagant de Deuxchaisnes і SM Krane (1964) привели дані про типові зміни в кістках при хворобі Педжета, виявлених в черепі неандертальця із стародавніх (paleopathological specimens) поховань американських індіанців і скелетів, знайдених археологами в Єгипті. Найбільш часто хвороба Педжета спостерігається у Великобританії (5% серед людей старше 55 років) і країнах з англійською населенням (Нова Зеландія). У Західній Європі частота хвороби Педжета значно менше, статистичних даних по Росії немає (С. А. Рейнберг спостерігав 500 хворих, М. К. Климова - 417, у відділенні кісткової патології ЦІТО - більше 300 хворих). У Японії хвороба не поширена, дані про Китай, Індію та інших країнах відсутні. Генетична схильність до хвороби Педжета є, за повідомленням ES Siris та ін. (1991), у 14% хворих із сімейним анамнезом: захворювання може з'явитися у них в 7 разів частіше (35%). За даними досліджень з радіонуклідних сканами, що дозволяють встановити субклінічний перебіг захворювання, в 40% випадків встановлено сімейний анамнез з аутосомно-домінантним типом успадкування. Генетична схильність до хвороби Педжета накопичується з гістоподходящім локусом на хромосому 6. Відзначено збільшення в HLA-DRwl, DRI, DR, DR2, DRw4. To ж було виявлено при популяційних дослідженнях при листуванні DNA, щоб знайти HLA-DR і DR-алелі, HLA-DRB1 (1110-й ген) частоту, яку виявили значно збільшеною у Ashkenazi Jews (по імені єврея, який покинув батьківщину), які страждають на хворобу Педжета. Т. Stenholm (1924) вважав, що ця хвороба - дистрофічний процес, і назвав її фіброзної остеодисплазія. К. Шморля (1930) дав їй назву деформирующей остеодистрофії, а А. В. Русаков (1959) писав, що хвороба обумовлена ??диспластическими властивостями тканини, яка бере участь у формуванні кістки. Добре відомо, що в області поразки кістки - як у самій кісткової тканини, так і в навколишніх м'яких тканинах і шкірі - відзначається збільшення діаметра артерій і їх числа, а також різке збільшення в цій зоні кровотоку. NJG Woodhouse та ін. (1975), RC Hamdy (1981) прийшли до висновку, що гіперваскуляризація виникає в результаті порушення вегетативної нервової системи, але збільшення локального кровотоку є наслідком, а не причиною хвороби, можливо, це один з її компонентів. R. Wootton та ін. (1978) відзначили, що в результаті лікування хворих кальцитрин спочатку відбувається зниження місцевого (в області осередку ураження) і загального кровотоку і лише після цього зниження рівня лужної фосфатази - показників активності перебудовного процесу - функції остеокластів і остеобластів, що визначає сутність хвороби. Незважаючи на те що спостерігаються хворі з симетричним ураженням кісток - обох стегнових, кісток таза, черепа і т. Д., А утворився на місці радикально резецированного ділянки ураженої кістки (верхній кінець великогомілкової кістки) регенерат має типове для хвороби Педжета будову, однозначно вирішити питання про значення, первинність і вторинність збільшення локального кровотоку в патогенезі захворювання можна. Подібне збільшення місцевого кровотоку спостерігається при мимовільному розсмоктуванні кісток, а при атрофії Зудека кровотік збільшений, розвивається різкий остеопороз, але кістки ніколи не втрачають своїх контурів. Можливо, зміни в вегетативної системі можуть бути різними - вони ведуть до посилення кровотоку, але по-різному. Для хвороби мимовільного зникнення кісток і хвороби Зудека характерна травма, при першому захворюванні незначна, при другому - сильна, зазвичай призводить до перелому. Великий інтерес представляє робота Ф. П. Калітевского (1984), який за допомогою реоі полярографічного методів дослідив особливості кровообігу у 16 ??наших хворих, 15 з них з монооссальной формою хвороби Педжета. Він виявив: 1) на тлі надлишкової васкуляризації в області патологічного процесу - збільшення об'ємного кровотоку і тонусу артерій, а також підвищення напруги кисню в оточуючих тканинах; 2) судинні розлади, які є загальним процесом, захоплюють як уражену, так і интактную кінцівку, хоча більш виражені на ураженій. На думку Ф. П. Калітевского (1984), необхідно подальше дослідження, так як відсутність відмінності у споживанні кисню в області патологічного процесу і в интактной зоні може бути пояснено більшою роллю анаеробних процесів у метаболізмі ураженої кісткової тканини. В результаті складних ультраструктурних і іммуноклеточних досліджень A. Rebel, К .. Malkani, MF Basle (1974) виявили в ядрах і цитоплазмі остеокластів з вогнища хвороби Педжета мікроціліндріческіе включення; поза вогнища таких включень не спостерігалося. Вивчення цих особливостей було продовжено великим числом дослідників. З'явилася теорія, згідно якої хвороба Педжета виникає в результаті вялопротекающей вірусної інфекції. У зв'язку з цим вважають, що хвороба може виникнути в перші роки течії такої інфекції, іноді проявитися рано, іноді протікати непомітно і проявитися після 40 років, при цьому, як властиво інфекційних уражень, може виникнути кілька вогнищ або одне вогнище. Було доведено, що остеокласт при хворобі Педжета містить мікроціліндріческіе формації, подібні таким, як nucleocapsids при параміксовірус. Були досліджені антигени цих «вірусів». MF Basle, A. Rebel та ін. (1987) висловлюються обережно, кажучи, що деякі з морфологічних аномалій, які спостерігаються в Педжета-остеокластах, є безперечною ознакою глибокої дисфункції клітин, проте в даний час не можна вирішити, чи є присутні вірусні елементи причиною або наслідком цієї дисфункції. JM Mirra (1987) підтримує теорію патогенезу, висловлену в 1877 р Д. Педжета про особливу форму хронічного запального процесу, що викликається вірусами. Напрямком подальших досліджень має бути вивчення вірусу, можливості пасажів, шляхів профілактики, вивчення можливості внутрішньоклітинної передачі від клітини до клітини генетичних вірусних об'єктів через РНА і ДНА. JM Mirra (1987) на підставі цих генетичних даних описує три фази захворювання. Він поділяє точку зору, що хвороба Педжета може бути практично в будь-якому віці. NJG Woodhouse та ін. (1972) описали хвороба Педжета у дитини 5 років. Незвичайність хвороби Педжета у дітей призводить, на його думку, до того, що такі спостереження трактуються як хірургічний ідіоматичний синдром гіперфосфатазіі, ламкість кісток, мікрокраніум, сімейна остеоектазія. Він також вказує, що у одного підлітка були виявлені поліфокальной ураження кісток, розцінені як сімейний хронічний пікнодізостоз. Але при електронно-мікроскопічному дослідженні в остеокластах були виявлені типові «вірусоподібні» включення циліндричної форми, що характерно для хвороби Педжета. З цього він робить висновок, що хронічна гіперфосфатаземія є ювенільної формою хвороби Педжета і може проявитися в 3-6-місячному віці. Вважається, що процеси, які активують і викривлюють функцію остеокластів, остеобластів і фібробластів, є патогенетичними причинами виникнення на місцях, уражених хворобою Педжета, остеогенной фібросаркоми, а при ураженні кісток черепа - гігантоклітинної пухлини. Однак BG Mills, FR Singer (1987), які здолали велику роботу з оцінки вірусних антигенних даних при хворобі Педжета, висловлюються більш обережно. Вони роблять висновок, що отримані результати їхніх досліджень не дають можливості виключити, що хвороба Педжета є повільно протікає вірусною інфекцією, у виникненні якої можуть грати роль один або кілька вірусів. Однак для цього, на їхню думку, потрібно критично оцінити всі характеристики вірусів кору, респіраторних дитячих захворювань і хронічно протікає прогресуючого паненцефаліта, що мають схожість з вірусом хвороби Педжета. Першою роботою, в якій детально описана ультраструктура остеокластів при хворобі Педжета, очевидно, є робота A. Rebel, К. Malkani та ін. (1976), потім передрукована як класична в 1987 р Згідно з їх опису, для остеокластів при хворобі Педжета характерні неправильна форма, безліч відростків, мембрана має багато складок, в неї включені частинки, очевидно, glyocalyx, частки глікогену. В ядрах також відзначаються численні включення, характерні для хвороби Педжета. Включення в ядрах остеокластів можна порівняти з гліальними клітинними ядерними включеннями при прогресивній мультифокальної лейкодистрофії - енцефалопатії - захворювання, що дуже ймовірно є наслідком дії вірусу грипу. Після докладного опису та обговорення можливої ??функції автори констатують, що остеокласти формуються завдяки злиттю більш дрібних прабатьківських клітин. При хворобі Педжета в фіброзної тканини, навколишнього остеокласти, вони знаходили клітини, схожі на прабатьківські. Ці клітини іноді з'єднувалися разом, деякі з них були контрастом до диференційованих остеокластів, що розцінювалося авторами як прелюдія до формування остеокластів. Вони відзначили, що в прабатьківських клітинах іноді не виявлялися включення в ядрах, які так характерні для остеокластів при хворобі Педжета. На їхню думку, цитологічні аномалії остеокластів при хворобі Педжета, ймовірно, є ознаками їх агресивності, а також дисфункції. При хворобі Педжета остеокласти повністю дегенерує. G. D. Roodman і співавт. (1989) виростили культуру тканин з остеокластів вогнища хвороби Педжета. Вони показали, що вирощені остеокласти за своїм виглядом ідентичні остеокластів з ураженої кістки і продукують субстанцію, стимулюючу формування патологічних остеокластів. Тепер необхідно очистити зазначену субстанцію і дати хімічну характеристику цій речовині. Можна припускати, що виділення і визначення речовини, відповідального за підвищення рівня - стимуляцію формування патологічних остеокластів, відкриють принципово нову можливість в лікуванні хвороби Педжета - а саме, блокуванням функції цієї речовини, а також послужать підставою для розробки нової теорії етіопатогенезу. Клінічна картина хвороби Педжета - деформуюча остеодистрофія - починається з незначних змін, які не мають особливих характерних симптомів, проте поступово ці симптоми складаються в патогномонічним клініко-рентгенологічну картину. Існують монооссальная і поліоссальная форми хвороби Педжета. Більшість авторів вважають, що вираженість симптомів в основному залежить від локалізації, тривалості існування і поширеності процесу. М. К. Климова (1970), яка спостерігала 417 хворих, також зазначила, що найбільш рано клінічні прояви деформирующей остеодистрофії відзначаються при локалізації патологічного процесу в довгих трубчастих кістках, особливо нижніх кінцівок, зумовленої, очевидно, дією сили тяжіння. При локалізаціях в кістках черепа, верхньої кінцівки, плечового пояса і ребер симптоми з'являються пізніше і, за її даними, в 14,6% випадків хвороба Педжета була виявлена ??випадково при рентгенологічному дослідженні за іншими показаннями; подібні дані наведені рядом авторів. М. К. Климова (1970) поділяє протягом деформирующей остеодистрофії на 3 стадії. Стадія I - суб'єктивно латентно протікає захворювання, ще недоступне об'єктивному виявленню, хоча рентгенологічно зміни доказові. Стадія II - скарги відсутні, але вже є об'єктивно обумовлені деформації, функціональні порушення, рентгенологічно виявляються структурні зміни кістково-суглобової апарату. Стадія III - випадки хвороби Педжета, що супроводжуються вираженими суб'єктивними, об'єктивними і рентгенологічними симптомами. На нашу думку, якщо виділення перших двох стадій достатньо для характеристики стадії процесу, то III стадія повинна бути розділена на ряд підгруп. М. К. Климова (1970) встановила, що при монооссальной формі хвороби Педжета вперше зверталися до лікаря через 3 і 5 років 42,4% хворих, через 10 і 15 років - 26%. Це свідчить, що у більшості (68,5%) симптоми хвороби не заподіюють особливих страждань. Протягом перших 6 міс звертаються 18% хворих, до 1 року - 12%, причому цю групу хворих становлять не тільки хворі з швидко і важко протікає захворюванням, але і хворі, уважно відносяться до свого здоров'я. Найбільш рано звертаються до лікарів особи з ураженням кульшових, большеберцових і плечових кісток, з ураженням плоских кісток, а при ураженні кісток черепа - значно пізніше. Рис. 6.1. Хвороба Педжета. а - первинне ураження кісток склепіння черепа, яке визначається як дефект; б, в - розростання кісток черепа при далеко зайшов процесі; г - типова деформація великогомілкової кістки при хворобі Педжета; д - подвійна коригуюча остеотомія по Гудушаурі-Зацепіну; е - схема операції. Для хвороби Педжета характерні: 1) тупі, ниючі болі; 2) деформації кісток - потовщення і викривлення, як правило, дугоподібне; 3) порушення рухової функції уражених відділів кінцівок, плечового, тазового пояса, хребта. При ураженні кісток нижніх кінцівок болю звичайно виражені більше, ніж при ураженні верхніх кінцівок; це говорить про те, що сила болю залежить не тільки від інтенсивності перебудовних процесів, а й від вагового навантаження на уражену кістку. Зрідка, коли рентгенологічно виявляються початкові зміни в кістках, клінічні симптоми зазвичай з'являються на 5 років і більше раніше, ніж захворювання діагностується рентгенологічно. Однак чим молодше хворий, тим зазвичай інтенсивніше протікає процес; при активній формі хвороби, коли кістка деформується, коротшає, подовжується або різко збільшується в об'ємі, болі можуть бути постійними і дуже сильними - важко переносяться, що може дати підставу лікарям запідозрити озлокачествление. Зниження слуху при хворобі Педжета відбувається як в результаті вторинного здавлення слухових нервів через перебудовних процесів кісткової тканини скроневих кісток, так і вторинного остеосклероза. У кістках черепа зміни бувають двох видів (рис. 6.1): рідше спостерігаються обмежені вогнища різкого остеопорозу osteoporosis circumscripta сгапп, іноді ж вони захоплюють цілу тім'яну кістку, скроневу, потиличну або майже весь звід черепа - створюється враження, що на обмеженій ділянці кістка зруйнована метастазом злоякісної пухлини; частіше кістки склепіння черепа на всьому протязі потовщені в 2-3 рази, зовнішня пластинка має нечіткі обриси, внутрішня - нерівномірно різко ущільнена, вогнища ущільнення чергуються з вогнищами розрядження в діплое. Одночасно передня черепна ямка ущільнюється, задня як би провисає, тоді як турецьке сідло ущільнюється. Кістки лицьового черепа уражаються дуже рідко. М. К. Климова у 119 хворих спостерігала поразку 387 хребців, при цьому у 6 пацієнтів зміни відзначалися в 10-12 хребцях, у одного - в 17 і в іншого - в 18 хребцях. Необхідно проводити диференційний діагноз з гемангіомою. Уражені хребці часто різко деформуються, тіла стають більш щільними, збільшується їх окружність, за рахунок чого іноді звужується просвіт спинномозкового каналу. Кортикальний шар буває поздовжньо разволокнени, ущільнений, тоді як середні відділи тіла розріджені, в результаті чого він набуває так звану рамкообразную деформацію. PJ Meunier, С. Salmon та ін. (1987) вказують, що найчастіше уражається грудний, потім поперековий і рідше шийний відділ хребта. При ураженні кісток тазу найбільш часто страждають всі три кістки - клубова, седалищная, лобкові. При одночасному ураженні крижів і верхніх відділів стегнових кісток часто спостерігається різке звуження щілини крижово-клубових і тазостегнових суглобів. При ураженні обох стегнових або великогомілкової кісток частіше відзначається симетричність ураження, хоча характер перебудовного процесу, його інтенсивність і фази часто бувають різними. Для патологічного процесу характерно разволокнение коркового шару по всій його товщині, особливо виражене в діафіза, - чергування смужок склерозу зі смужками остеопорозу; форма цих утворень, їх величина різноманітні, але загальний характер малюнка дуже характерний і, потрібно припускати, пов'язаний з патогенетичними причинами. II. III. IV. Лікування. Медикаментозне лікування. С. Т. Зацепін Кісткова патологія дорослих