Гломерулонефрит: симптоми, діагностика, лікування

Гломерулонефрит - імунне ураження клубочків нирки. За характером перебігу гломерулонефрит буває гострим і хронічним. Причини Інфекції (ангіна, скарлатина, інфекційний ендокардит, сепсис, пневмококової пневмонія, черевний тиф, менінгококова інфекція, вірусний гепатит В, інфекційний мононуклеоз, епідемічний паротит, вітряна віспа, інфекції, викликані вірусами Коксакі, та ін) Системні захворювання: системний червоний вовчак, васкуліти, хвороба Шёнлейна Геноха, спадковий легенево-нирковий синдром Введення вакцин, сироваток Токсичні речовини (органічні розчинники, алкоголь, ртуть, свинець та ін.) Опромінення та ін. Гломерулонефрит проявляється через 1-4нед. після впливу провокуючого фактора. Прояви гломерулонефриту Кров у сечі - сеча кольору «м'ясних помиїв» Набряки особи (особливо століття), а також стоп і гомілок Підвищення артеріального тиску Зменшення кількості сечі, спрага Підвищення температури тіла (рідко) Відсутність апетиту, нудота, блювота, головний біль, слабкість Надбавка маси тіла Задишка Залежно від різних форм ураження клубочків можуть переважати ті чи інші прояви гломерулонефриту. Гострий гломерулонефрит розвивається через 6-12 днів після перенесеної інфекції, зазвичай стрептококової (ангіна, тонзиліт, скарлатина), у тому числі і шкірної (піодермія, імпетиго). Захворювання може розвинутися і після інших інфекцій - бактеріальних, вірусних, паразитарних, а також після інших антигенних впливів - сироватки, вакцини, ліки. При класичному циклічному перебігу гострий гломерулонефрит характеризується змінами сечі (червона сеча через домішки крові), набряками, зменшенням кількості сечі. Діагностика Загальний аналіз сечі. У сечі - еритроцити, лейкоцити, циліндри, білок Питома вага сечі нормальний або підвищений Збільшення титру антитіл до стрептокока в крові (антістрептолізін О, антістрептокінази, антігіалуронідази) Зниження вмісту компонентів комплементу СЗ, С4 в сироватці крові з поверненням до вихідного рівня через 6-8 тижнів при постстрептококовому гострому гломерулонефриті; при мембранопроліфератівном гломерулонефриті ці зміни зберігаються довічно Вміст загального білка в сироватці крові знижений, в протеінограмма - підвищення а1-і а2-глобулінів УЗД нирок Радіоізотопна ангіоренографія ЕКГГлазное дно Біопсія нирок дозволяє уточнити морфологічну форму хронічного гломерулонефриту, його активність, виключити захворювання нирок з подібною симптоматикою Лікування гломерулонефриту Госпіталізація в нефрологічне відділення Ліжковий режим Дієта №7а: обмеження білків, сіль обмежують при набряках, артеріальної гіпертензії Антибіотики (при гострому постстрептококовому гломерулонефриті або наявності вогнищ інфекції) Імунодепресанти і глюкокортикоїди неефективні при постінфекційної, постстрептококовому гострому гломерулонефриті. Імунодепресивні терапія - глюкокортикоїди і цитостатики - при загостренні хронічного гломерулонефриту. Глюкокортикоїди показані при Мезангіопроліферативний хронічному гломерулонефриті і хронічному гломерулонефриті з мінімальними змінами клубочків. При мембранозному хронічному гломерлонефріте ефект нечіткий. При мембранопроліфератівном хронічному гломерулонефриті і фокальній-сегментарному гломерулосклерозі глюкокортикоїди малоефективні. Преднізолон призначають по 1 мг / кг / добу всередину протягом 6-8 тижнів з наступним швидким зниженням до 30 мг / добу (по 5 мг / тиждень), а потім повільним (2,5-1,25 мг / тиждень) аж до повного скасування. Пульс-терапію преднізолоном проводять при високій активності ХГН в перші дні лікування - по 1000 мг в / в крапельно 1 р / добу 3 дні підряд. Після зниження активності хронічного гломерулонефриту можливо щомісячне проведення пульс-терапії до досягнення ремісії. Цитостатики циклофосфамид по 2-3 мг / кг / добу всередину або в / м або в / в, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг / кг / добу всередину, в якості альтернативних препаратів: циклоспорин - по 2,5-3 , 5 мг / кг / добу всередину, азатіоприн по 1,5-3 мг / кг / добу всередину) вони показані при активних формах хронічного гломерулонефриту з високим ризиком прогресування ниркової недостатності, а також при наявності протипоказань для призначення глюкокртікоідов, неефективності або появі ускладнень при застосуванні останніх (в останньому випадку воліють поєднане застосування, що дозволяє знизити дозу глюкокортикоїдів). Пульс-терапія циклофосфамідом показана при високій активності хронічного гломерулонефриту або в поєднанні з пульс-терапією преднізолоном (або на тлі щоденного прийому преднізолону), або ізольовано без додаткового призначення преднізолону; в останньому випадку доза циклофосфаміду повинна становити 15 мг / кг (або 0,6 0,75 г / м2 поверхні тіла) в / в щомісяця: Багатокомпонентні схеми лікування Одночасне застосування глюкокортикоїдів і цитостатиків вважають ефективніше монотерапії глюкокортикоїдами. Загальноприйнято призначати імунодепресивні препарати в поєднанні з антиагрегантами, антикоагулянтами - так звані багатокомпонентні схеми: 3-компонентна схема (без цитостатиків): преднізолон 1 - 1,5 мг / кг / добу всередину 4-6 тижнів, потім 1 мг / кг / добу через день, далі знижують на 1,25 2,5 мг / тиждень до скасування + гепарин по 5000 ОД 4 р / добу протягом 1 -2 міс з переходом на феніндіон або ацетилсаліцилову кислоту в дозі 0,25-0,125 г / сут, або сулодексид в дозі 250 ME 2 рази / добу всередину + Дипіридамол по 400 мг / добу всередину або в / в. 4-компонентна схема Кінкайд-Сміт: преднізолон по 25-30 мг / добу всередину протягом 1-2 місяців, потім зниження дози на 1,25-2,5 мг / тиждень до скасування + Циклофосфамід по 100-200 мг протягом 1 - 2 міс, потім половинна доза до досягнення ремісії (циклофосфамід можна замінити на хлорамбуцил або азатіоприн) + Гепарин по 5000 ОД 4 р / добу протягом 1-2 міс з переходом на феніндіон або ацетилсаліцилову кислоту, або сулодексид + Дипіридамол по 400 мг / добу всередину або в / в. Схема Понтічеллі: початок терапії з преднізолону - 3 дні підряд по 1000 мг / добу, наступні 27 днів преднізолон 30 мг / добу всередину, 2-й міс - хлорамбуцил 0,2 мг / кг (чергування преднізолону і хлорбутин). Схема Стейнберга - пульс-терапія циклофосфамідом: 1000 мг в / в щомісяця протягом року. У наступні 2 роки - 1 раз в 3 міс. У наступні 2 роки - 1 раз в 6 міс. Антигіпертензивна терапія: каптоприл по 50-100 мг / добу, еналаприл по 10-20 мг / добу, раміприл по 2,5-10 мг / добу Диуретики - гідрохлортіазид, фуросемід, спіронолактон Антиоксидантна терапія (вітамін Е), проте переконливі докази її ефективності відсутні. Гіполіпідемічні препарати (нефротичний синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозі 10-60 мг / добу протягом 4-6 недс подальшим зниженням дози. Антиагреганти (у поєднанні з глюкокортикоїдами, цитостатиками, антикоагулянтами; див. Вище). Дипіридамол по 400-600 мг / добу. Пентоксифілін по 0,2-0,3 г / сут. Тиклопідин по 0,25 г 2 р / добу Плазмаферез в поєднанні з пульс-терапією преднізолоном та / або циклофосфамідом показаний при високоактивних хронічних гломерулонефритах і відсутності ефекту від лікування цими препаратами. Хірургічне лікування. Трансплантація нирки в 50% ускладнюється рецидивом в трансплантаті, в 10% - реакцією відторгнення трансплантата. Лікування окремих морфологічних форм Мезангіопроліферативний хронічний гломерулонефрит При повільно прогресуючих формах, в т. Ч. При Ig A-нефриті, необхідності в імунодепресивної терапії немає. При високому ризику прогресування - глюкокортикоїди та / або цитостатики - 3- і 4-компонентні схеми. Вплив імунодепресивної терапії на віддалений прогноз залишається неясним. Мембранозний хронічний гломерулонефрит Одночасне застосування глюкокортикоїдів і цитостатиків. Пульс-терапія циклофосфамідом по 1000 мг в / в щомісяця. У хворих без нефротичного синдрому та нормальною функцією нирок - інгібітори АПФ. Мембранопроліферативний (мезангіокапілярний) хронічний гломерулонефрит Лікування основного захворювання. Інгібітори АПФ. При наявності нефротичного синдрому і зниженні функцій нирок виправдана терапія глюкокртікоідамі і циклофосфамідом з додаванням антиагрегантів і антикоагулянтів. Хронічний гломерулонефрит з мінімальними змінами Преднізолон по 1 - 1,5 мг / кг протягом 4 тижнів, потім - по 1 мг / кг через день ще 4 тижні. Циклофосфамід або хлорамбуцил при неефективності преднізолону або неможливості його скасувати через рецидивів. При триваючих рецидивах нефротичного синдрому - циклоспорин по 3-5 мг / кг / добу (дітям по 6 мг / м2) 6-12 міс після досягнення ремісії. Фокально-сегментарний гломерулосклероз Імуносупресивні терапія недостатньо ефективна. Глюкокртікоіди призначають тривало - до 16-24 тижнів. Хворим з нефротичним синдромом призначають преднізолон по 1 - 1,2 мг / кг щодня 3-4 міс, потім через день ще 2 міс, потім дозу знижують аж до скасування. Цитостатики (циклофосфамід, циклоспорин) у поєднанні з глюкокортикоїдами. Фібропластичний хронічний гломерулонефрит При осередковому процесі лікування проводять згідно тієї морфологічної формі, яка призвела до його розвитку. Дифузна форма - протипоказання до активної імунодепресивної терапії. Лікування з клінічних форм проводять при неможливості виконання біопсії нирок. Латентна форма гломерулонефриту. Активна імунодепресивні терапія не відображено. При протеїнурії> 1,5 г / добу призначають інгібітори АПФ. Гематурична форма гломерулонефриту. Непостійний ефект від преднізолону і цитостатиків. Хворим з ізольованою гематурією і / або невеликою протеїнурією - інгібітори АПФ і дипіридамол. Гіпертонічна форма гломерулонефриту. Інгібітори АПФ; цільовий рівень АТ - 120-125 / 80 мм рт. ст. При загостреннях застосовують цитостатики у складі 3-компонентної схеми. Глюкокортикоїди (преднізолон 0,5 мг / кг / добу) можна призначати у вигляді монотерапії або у складі комбінованих схем. Нефротичний форма гломерулонефриту - показання до призначення 3- або 4-компонентної схеми Змішана форма - 3- або 4-компонентна схема лікування.