Pro Doctoris український медичний журнал Сучасні методи лікування невралгії трійчастого нерва

  Резюме Класична невралгія трійчастого нерва зазвичай викликана судинної компресією трійчастого нерва. Знеболювання часто може бути досягнуто за допомогою протиепілептичного лікарського засобу. Інтервенційні процедури слід розглядати тільки у випадку недостатнього ефекту або нестерпних побічних ефектів. Справжній огляд підсумовує рекомендації з лікування та результати різних методів. Позитивний багаторічний досвід судинної декомпресії підтвердив причинно-наслідковий концепцію судинної компресії. Ідіопатична невралгія трійчастого нерва стала виліковної в принципі, завдяки мікросудинної декомпресії по Джанетта. Радіохірургія за допомогою Гамма-ножа допускається для лікування тих пацієнтів, які не є кандидатами на оперативне лікування через їх загального стану здоров'я або віку. Черезшкірна термокоагуляція і гліцероловая інфільтрація також є перевіреними методами лікування для цих пацієнтів. Радіохірургія і черезшкірні процедури мають недолік втрату чутливості і 50% частоту рецидивів протягом 5 років. В даний час можливий вибір втручання, адаптований до конкретного пацієнта. Недоліками мінімально інвазивних процедур є сенсорні порушення і висока частота рецидивів. Введення Невралгія трійчастого нерва це - подібна блискавки, надзвичайно інтенсивна, що нагадує удар електроструму, що пронизує біль по ходу однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Напади зазвичай тривають секунди і виникають як спонтанно, так і викликаються тригерними факторами, такими, як дотик до обличчя, жування, мовленнєва артикуляція, ковтання або чищення зубів. Біль виводить з ладу і мучить. Прийом їжі часто стає неможливим. Тому невралгію трійчастого нерва необхідно лікувати відразу за допомогою ліків. Спочатку може бути кілька нападів за день, потім один епізод на тиждень протягом декількох місяців, після чого болі можуть зникнути на тижні, місяці. Як правило, перебіг захворювання прогресуюче, незважаючи на те, що деяких пацієнтів відзначають лише один епізод. Так звана ідіопатична або класична невралгія трійчастого нерва викликана судинної компресією трійчастого нерва в місці його виходу з мозкового стовбура. Артерія, що є причиною, найчастіше передня мозжечковая артерія, може бути виявлена ??при проведенні МРТ. Симптоматична невралгія трійчастого нерва може бути викликана розсіяним склерозом, а також рідко з'являється внаслідок пухлини або судинної мальформації в задній черепній ямці. В останні роки відбулися значні зміни в галузі лікування даного захворювання. З одного боку, позитивний багаторічний досвід лікування за допомогою мікросудинної декомпресії нерва (операція Джанетта) переконливо підтвердив концепцію судинної компресії як причини класичної невралгії трійчастого нерва. Таким чином, невралгія трійчастого нерва стала виліковна хвороба. З іншого боку, радіохірургія з використанням Гамма-ножа зайняла міцне місце в лікуванні пацієнтів, яким не представляється можливим зробити операцію через загального стану чи віку. Метою даного огляду є аналіз результатів різних методів лікування та обговорення конкретні показань до них. Рекомендації по лікарської терапії представлені у відповідності з рекомендаціями Німецького Товариства Неврології. Медикаментозна терапія Початковий підхід при лікуванні повинен бути консервативним. Хірургічна процедура розглядається, якщо лікарська терапія призводить до значних побічних ефектів або не дає адекватного контролю невралгії. Побічні ефекти всіх препаратів, які ефективні для невралгії трійчастого нерва, включають запаморочення, сонливість, когнітивні порушення, видиму при МРТ мозкову і мозжечковую атрофію. Для такого немедикаментозного лікування, як психотерапія, голковколювання та стоматологічні коректори, відсутні переконливі свідчення ефективності. Ми рекомендуємо хірургічне лікування, якщо невралгія неадекватно контролюється знеболюючими засобами або якщо побічні ефекти від лікарської терапії істотно знижують якість життя. Оскільки напад невралгії триває недовго, приймати препарату після його початку занадто пізно. Отже, з метою попередження хворобливих нападів, потрібно проводити профілактичне лікування. Доза препарату повинна бути підібрана індивідуально з урахуванням ефективності і побічних ефектів. Починаючи з невеликої дози, її збільшують, поки не досягнуть повний контроль болю, або виникають нестерпні побічні ефекти. Коли ефект знижується, дозу потрібно знову змінювати. І навпаки, коли при даній дозі не відзначається болю протягом 1 2-х місяців, необхідно почати поступове зниження дози. Класична невралгія трійчастого нерва, особливо на початку захворювання, часто добре реагує на лікування протиепілептичними препаратами. З часом первісний хороший терапевтичний ефект, однак, зменшується. Враховуючи невелике число рандомізованих контрольованих досліджень, вибір відповідної фармакотерапії залишається більше емпіричним, ніж заснованим на доказах. Лікування карбамазепіном відоме у всьому світі, незважаючи на безліч наявних нових протиепілептичних препаратів. 90% пацієнтів добре відповідають на початковій стадії лікування карбамазепіном. Звичайна доза становить 600 - 1200 мг на день. При більш високих дозах повинен контролюватися його рівень в плазмі. Бажаний рівень становить 4-12 мг / л. Крім втоми, атаксії і періодичних когнітивних порушень, як побічні ефекти рідко зустрічаються шкірні висипання, тромбоцитопенія, лейкопенія, гіпернатріємія, печінкова недостатність і серцева аритмія. Окскарбазепін, попередник карбамазепіну, при невралгії трійчастого нерва діє як карбамазепін. Він швидко всмоктується і досягає максимальної концентрації в сироватці протягом години. Середня доза становить від 900 до 1800 мг / добу. Менші когнітивні побічні ефекти і відсутність аутоіндукції вважаються перевагою в порівнянні з карбамазепіном. З іншого боку, частота гипонатриемии вище окскарбазепіну, близько 23%. Тому необхідний регулярний лабораторний контроль і спостереження за клінічними симптомами гіпонатріємії, такими, як запаморочення, головний біль, втома або нудота. Ряд інших речовин були запропоновані для лікування невралгії трійчастого нерва. До них відносяться баклофен, ламотригін, габапентин, прегабалін, вальпроєва кислота та трициклічні антидепресанти. Важливо зазначити, однак, що в даний час тільки речовини карбамазепін, габапентин і прегабалін ліцензовані з показаннями невралгія трійчастого нерва або нейропатическая біль Іноді загострення нападів вимагає негайного фармакологічного лікування. Це може бути досягнуто шляхом повільного внутрішньовенного введення 250 мг фенітоїну. Швидкість введення не повинна перевищувати 1 мг / кг / хв через кардіодепресивної дії. Після цього його призначають у дозі 3 мг / кг маси тіла внутрішньовенно або перорально, три рази на день. Доказів ефективності протиепілептичних препаратів при невралгії трійчастого нерва досить багато. На противагу цьому, типові знеболюючі, такі як нестероїдні протизапальні препарати та опіоїди малоефективні. Мікросудинна декомпресія Згідно з рекомендаціями Німецької Асоціації неврології, хірургічне лікування класичної невралгії трійчастого нерва показано, якщо лікарська терапія була невдалою або якщо побічні ефекти сильно впливають на якість життя. Мікросудинна декомпресія по Джанетта (Jannetta) зараз застосовується в якості радикального лікування. Це втручання в задній черепній ямці через невелику подзатилочной трепанацію черепа. Процедура проводиться під загальним наркозом. Виявляється судинно-нервовий конфлікт в зоні входу трійчастого нерва в стовбур мозку, компресія нерва знімається шляхом розміщення невеликої тефлоновою прокладки. Початковий показник успішності є високим, зі зникненням болю в 80% випадків і поліпшенням ще у 15% пацієнтів. Однак існує певна кількість ранніх рецидивів, так що слід вважати, що остаточне лікування досягається в 70%. Причина рецидивів, головним чином, пов'язана із самим нервом, його власним захворюванням. Вкрай рідко зміщується тефлоновая прокладка. Якщо є рецидив після мікросудинної декомпресії, спочатку необхідно відновити лікарську терапію. У разі неналежного контролю болю або істотних побічних ефектів, рекомендується хірургічна ревізія або інші інтервенційні процедури. Незважаючи на те, що мікросудинна декомпресії є безпечним і ефективним методом в руках досвідчених нейрохірургів, іноді можуть бути і ускладнення. Ипсилатеральная глухота відзначається у 0,5-1% хворих, хірургічна смертність становить приблизно 0,2%. Мікросудинна декомпресія може призвести до зниження чутливості в області обличчя, але, як і очікувалося, набагато рідше, ніж руйнують нерв методи, такі, як радіохірургія і черезшкірна термокоагуляція і т. Д. Радіохірургічне лікування (Гамма-ніж) Протягом останнього десятиліття, радіохірургія за допомогою Гамма-ножа зайняла певне місце в лікуванні невралгії трійчастого нерва. Метод є менш інвазивним, ніж мікросудинна декомпресія і може бути виконаний під місцевою анестезією. Трійчастий нерв на виході з стовбура мозку опромінюють разовою дозою 80-90 Гр. Радіохірургія є абляціонним методом, який призводить до часткового пошкодження нерва. Таким чином, 10-30% пацієнтів набувають виражене порушення чутливості. Невралгія спочатку зникає в 70-90%, при цьому ефект виникає тільки протягом декількох днів або тижнів. Однак даний метод відрізняється високим показником рецидивів, тому після п'яти років, тільки у близько половини пацієнтів не відзначається болів. Про ефективність повторної радіохірургії при невралгії трійчастого нерва даних дуже мало. Деякі вважають, що за рахунок додаткової дози близько 20 Гр, повторне поліпшення може бути досягнуто у близько 50% паціетов. Черезшкірні процедури Черезшкірні процедури - це абляціонний процедури, порівнянні з радіохірургії. Тим не менш, мета лікування знаходиться в межах трійчастого ганглія, а не в стовбурі головного мозку, як при радіохірургії. Трійчастий ганглій може бути пошкоджений термічно і хімічно з допомогою гліцероловой інфільтрації. Особлива канюля вводиться під місцевою анестезією на ураженій стороні в кутку рота і прямує в овальний отвір під контролем флюороскопии. Нерв нагрівається радіочастотним зондом до температури 70-85 ° С протягом декількох хвилин, або в нього вводиться 0,3 0,4 мл чистого гліцерину. Метод балонної компресії також популярний в останнє десятиліття, при якому балонний катетер 4 French Fogarty вводиться через овальний отвір і надувається контрастною речовиною в обсязі 0,75 1 мл протягом декількох хвилин. Термокоагуляція і гліцероловая інфільтрація використовуються протягом більше 20 років. Обидва методи спочатку усувають біль в 80-90%, але рецидив після декількох років є звичайним явищем, як і при радіохірургії. Значне зниження чутливості зустрічається приблизно у половини пацієнтів, що турбує 10-15% з них. Сильний дискомфорт так звані хвороблива анестезія відбувається з однаковою частотою після термокоагуляція і гліцероловой ін'єкції (1,5 2%). Через 5 років, у близько 50% пацієнтів не відзначається больовий синдром. Черезшкірні втручання можна повторити у разі рецидиву. В цілому порушення чутливості збільшується після декількох втручань. Результат повторного лікування не такий хороший, як при першій процедурі, однак поліпшення або повне зникнення можна очікувати після 70% повторних чрескожних втручань. Невралгія трійчастого нерва при розсіяному склерозі та атипова невралгія трійчастого нерва Невралгія трійчастого нерва відзначається у 2% всіх пацієнтів з розсіяним склерозом. Традиційно, деструктивні хірургічні процедури рекомендується таким пацієнтам після вичерпання можливостей медикаментозного лікування. Атипова невралгія трійчастого нерва характеризується лицьовій болем, який не відповідає вищезазначеним критеріям типовою невралгії трійчастого нерва. Зокрема, на додаток до пароксизмальних приступу, також турбують постійні болі і дизестезия. Це може бути більш пізнім проявом спочатку тіпічнойневралгіі трійчастого нерва, постгерпетичною невралгією, пошкодженням нерва, наприклад, як наслідок деструктивних процедур. Деструктивні методи в цих ситуаціях вважаються застарілими. Тут деякий успіх можна очікувати від імплантації нейростимулятора. Висновки Визнання судинної компресії причиною класичної невралгії трійчастого нерва і, в результаті цього, можливість радикального лікування методом мікросудинної декомпресії, є найважливішим за останній час досягненням в області лікування невралгії трійчастого нерва. Мінімально інвазивні чрезкожние процедури і Гамма-ніж застосовуються для лікування літніх або ослаблених пацієнтів, так як вони можуть бути проведені без загальної анестезії. Prof. Dr. Hans-Jakob Steiger (MD) Department of Neurosurgery University Hospital Dьsseldorf Dьsseldorf Steiger @ uni-duesseldorf. de