Біль у попереку гостра: тактика ведення хворого

Біль у попереку гостра: тактика ведення хворого Лікування гострого і хронічного болю в попереку різному. Якщо біль впоясніце триває менше 3 міс, її називають гострою. Якщо вона несупроводжуваному болем у нозі, тополное одужання відзначається у 85% хворих. Як правило, такі больниеотмечают посилення болю при русі і зменшення її в спокої. Незважаючи на огромниезатрати на лікування болю в попереку, контрольованих випробувань разлічнихметодов лікування недостатньо. Була проведена серія обсерваціоннихісследованій (Північно Каролінська програма дослідження болі в попереку), метою яких була розробка оптимальної тактики при болі в попереку. Однак ці дослідження страждали серйозними недоліками: - по многіхіспитаніях способів лікування не було контролю з використанням плацебо; - Не враховувався, що причини болю в попереку могли бути різними вгруппе хворих, які лікувалися у різних фахівців - лікарів загальної практики, ортопедів або невропатологів; - Відсутні відомості про подробностяхлеченія болі в попереку в різних групах хворих і в межах каждойгруппи; - Не приділено належної уваги небезпечним захворюванням, визивающімболь в попереку. Таким чином, на підставі цих ісследованійневозможно зробити висновок про те, які методи діагностики та лікування болю впоясніце найбільш ефективні. Конкуренція на ринку медичних услугспособствовала розробці практичних рекомендацій з ведення хворих з більш в попереку. У грудні 1994 р такі рекомендації були опубліковані Управлінням по поліпшенню якості медичної допомоги. При їх разработкеучітивалісь такі обставини: - докази еффектівностіспособа лікування або діагностики; - Діагностична або лечебнаяценность методу; - Збіг результатів різних досліджень; -пріменімость методу у дорослих хворих; - Частота ускладнень; -вартість. Ці рекомендації засновані на даних літератури, і в ніхімеются відомості про чутливості і специфічності різних методовдіагностікі. Однак практичне використання цих відомостей утруднене, що пояснюється наступними обставинами: - багато досліджень, вкоторих визначалися чутливість та специфічність методів діагностики, були ретроспективними і включали хворих, які лікувалися хірургічно; в той жевремя неоперовані хворі, у яких були виявлені неврологіческіенарушенія (наприклад, симптом Ласега), виключалися; - В ісследованіявошлі лише хворі, які лікувалися у ортопедів, а основна маса хворих небила включена; - В різних дослідженнях використовувалися разниекрітеріі відбору хворих та схеми обстеження; - Багато ісследованіябилі закінчені ще до появи КТ та МРТ; - Результат операції оцінювався з точки зору анатомічних (декомпресія корінця), а не функціональнихізмененій; - Ні в одному з досліджень не було проаналізірованотеченіе захворювань міжхребцевих дисків, що супроводжуються очаговиміневрологіческімі порушеннями. Таким чином, ці рекомендації незамінюваних індивідуального підходу. Наведені тут алгоритми веденіябольного з гострим болем у попереку (рис. 16.7, рис. 16.8) в значній мірі засновані Надал рекомендаціях. Вони відносяться до дорослих (старше 18 років) з болем впоясніце і (або) в ногах тривалістю до 3 міс, що приводить до сніженіютрудоспособності. Насамперед на підставі анамнезу і фізікальногоісследованія виділяють групу хворих з високим ризиком небезпечних захворювань -в зокрема, метастазів у хребет, переламавши інфекційних уражень хребців. Такіебольние вимагають невідкладного обстеження і лікування. Фактори ріскаетіх захворювань: вік старше 50 років, злоякісні новообразованіяілі інші важкі захворювання в анамнезі, відсутність полегшення болю у спокої, тривалість болю більш 1 міс, нетримання сечі або ніктурія, парез або оніміння в ногах, іррадіація болю в одну або обидві ноги, ін'єкційна наркоманія , хроніческаяінфекція легенів або хронічна інфекціямочевих шляхів, посилення болю в положеніістоя і зменшення болю в положенні сидячи, травма хребта в анамнезі, прийом глюкокортикоїдів. Насторожує ознаками можуть бути: незрозуміле підвищення температури тіла, незрозуміле схуднення, позитивний симптом Ласега, зворотний симптом Ласега, перехресний симптом Ласега, болючість при перкусії хребта або хворобливість в реберно-хребетному куті, об'ємне утворення вбрюшной порожнини (пульсуюче або не пульсує), у прямій кишці, порушення чутливості (сідлоподібна анестезія або вогнищеві порушення чутливості на нозі), парез ноги, підвищення тонусу м'язів ноги і асиметрія рефлексів на ногах. Есліопасние захворювання виключені, додаткові дослідження не проводять (рентгенографію хребта при тривалості болів менше 1 міс назначаюттолько при підозрі на перелом хребта) і призначають симптоматичне лікування (рис. 16.7). Були проведені випробування постільного режиму, раннього приєднання ЛФК та ??скелетного витягування у таких хворих. Ефективність тривалого (більше 2 діб) постільного режиму не доведена - в тому числі у хворих Состра болем у попереку або ішіалгії в поєднанні з неврологіческімінарушеніямі. Вважається, що рання активізація хворих улучшаетсостояніе серцево-судинної системи, сприяє кращому кровоснабженіюмежпозвоночних дисків і хрящів, підвищує міцність кісток і силу м'язів, збільшує вироблення ендорфінів. Показано, що енергійні упражненіянецелесообразни, але ефективність помірних фізичних навантажень не вивчена. Недостатньо досліджені і спеціальні вправи, зокрема - длякоррекціі постави. Завжди рекомендують тимчасово уникати навантажень напозвоночнік, таких, як підйом вантажів, довге сидіння, нахили іліповороти тулуба, а також натуження. Випробування скелетного витягування (з використанням імітації витягнення в якості контролю) не подтверділіеффектівності цього методу. Однак, незважаючи на всі ці об'єктивні дані, недавні дослідження вражень лікарів від різних методів леченіяпоказалі, що, на їхню думку, тривалий постільний режим (більше 3 діб), блокада тригерних точок і ЛФКеффектівни більш ніж у 50% хворих з гострим болем у попереку. У той жевремя навіть лікарі однієї спеціальності нерідко висловлюють протівоположниемненія про ефективність різних видів лікування. Призначаючи лікування, лікарі частоності враховують дані літератури. Ефективність акупунктури, чрескожной електронейростімуляціі, масажу, фонофорезу, індуктотермії іелектростімуляціі при гострого болю в спині і шиї не доведена. Воротніковаяшіна обмежує рухи шиї і тим самим зменшує біль. Целесообразностьохлаждающіх або теплових компресів і ортопедичних устілок також недоведеними, але ці методи лікування добре переносяться хворими, дешеві і неімеют ускладнень. Ефективність методу біологічного зворотного зв'язку невивчений. Блокади міжхребцевих суглобів, тригерних точок і зв'язок приострен болі в попереку не рекомендуються. Важлива складова лікування -просветітельная робота. Показано, що задоволення хворих результатамілеченія і їх готовність проходити профілактичні обстеження підвищується, якщо вони обізнані про прогноз, методи лікування, необхідних змінах вобразе життя та способи запобігання загострень. В одному ісследованіібило показано, що хворі, які не одержують достатньої інформації про своемзаболеваніі, вимагали додаткових досліджень. Дані про еффектівностіспеціальних курсів навчання для хворих з болем у попереку суперечливі. Показано, наприклад, що тривалість першого загострення у хворих, які відвідують такі курси, менше, але тривалість наступних обостренійне зменшується. Серед лікарських засобів, що застосовуються при болю впоясніце, - НПЗЗ, парацетамол, центральні міорелаксанти та наркотичні анальгетики. Доведено ефективність при болю в попереку НПЗЗ. Контрольованих досліджень парацетамолу при болю в попереку немає. Центральні міорелаксанти ефективні протягом 4-7 сут прийому, але визиваютсонлівость, що обмежує їх використання. Порівняльна еффектівностьцентральних міорелаксантів і НПЗЗ не вивчена. Не досліджена та ефективно центральних міорелаксантів у поєднанні з НПЗЗ. Еффектівностьнаркотіческіх анальгетиків при гострого болю в попереку не вище, ніж НПЗЗ іліпарацетамола, вони також не прискорюють відновлення працездатності. Однакопрі неефективності або неможливості прийому НПЗЗ та парацетамолу їх іногданазначают коротким курсом. Немає даних про доцільність призначення глюкокортикоїдів для пріемавнутрь і антидепресантів. Епідуральний введення глюкокортикоїдів при Болівія попереку і здавленні корінця, мабуть, зменшує біль. Однак невідомо, чи зберігається цей ефект більше місяця. Якщо гострий біль у попереку непоєднуваного з пошкодженням корінця, епідуральний введення анестетиків, глюкокортикоїдів або наркотичних анальгетиків на початку лікування непріменяемим. При неускладненій гострого болю в попереку пріменяюткороткій курс мануальної терапії. Вона умеренноеффектівна тільки в перші 2 тижні лікування, але тим не менш позволяетуменьшіть біль і розширити повсякденну активність. Тривала (більше 1міс) мануальна терапія або мануальна терапія при пошкодженні корінця маловивчений і може викликати ускладнення. Частота сеансів мануальної терапії ітривалість лікування також не вивчені. Дивіться також: біль у попереку і ногах: ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРОГО