ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ: Захворювання периферичних судин

Оклюзивний або запальне захворювання, яке розвивається в периферичних артеріях, венах або лімфатичних судинах. Атеросклероз периферичних артерій Анамнез Кульгавість проявляється м'язовими судомами, що виникають при фізичному навантаженні і швидко зникаючими в спокої. Біль у сідницях і стегнах характеризує аортоклубового локалізацію процесу, а біль у м'язах гомілок вказує на атеросклеротичнеураження стегнової і підколінної артерій. Більш виражена атеросклеротична обструкція призводить до появи болю у спокої, болісним виразок на ногах (безболісним - при діабеті). Фізикальне обстеження Ослаблення пульсу на периферичних артеріях, збліднення при підніманні ураженої кінцівки. Виникають ішемічні виразки або гангрена пальців ніг. Лабораторні дані Допплер-УЗД дослідження пульсу периферичних артерій, перед навантаженням і під час неї, виявляє стенози; контрастну артеріографію виробляють лише в тих випадках, коли показані реконструктивна хірургія або ангіопластика. Лікування Більшості хворих призначають наступне лікування: фізичні вправи, ретельний догляд за стопою (особливо при діабеті), дієта з низьким вмістом холестерину і жирів і місцева хірургічна обробка утворилися виразок. Відмова від куріння обов'язковий. Хворі з важким ступенем кульгавості, болями в спокої або гангреною - кандидати на виконання артеріальної реконструктивної хірургії; чрескожная транслюминальная ангіопластика може бути показана окремим пацієнтам. Інші стани, що порушують периферичний артеріальний кровотік: 1. Артеріальна емболія. Обумовлена ??тромбом або вегетациями в серце або аорті або, в парадоксальних випадках, венозним тромбом через інтракардіальний шунт справа-наліво. Анамнез: раптовий біль або відчуття оніміння в кінцівці при відсутності кульгавості в минулому. Фізикальне обстеження: відсутність пульсу, блідість і зниження температури кінцівки дистальнее місця оклюзії. Характер ураження виявляють за допомогою ангіографії, необхідно негайно провести лікування антикоагулянтами і хірургічну емболектомію.2. Вазоспастичні захворювання проявляються феноменом Рейно, при якому холод викликає трифазну колірну реакцію: збліднення пальців рук, наступний ціаноз, потім почервоніння. Зазвичай це доброякісне порушення. Однак, якщо розвивається некроз тканини, ураження одностороннє або починається після 50 років, лікар повинен запідозрити іншу причину хвороби (наприклад, склеродермії). Лікування: утримувати кінцівки в теплі, всередину блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін 10-40 мг всередину 3-4 рази на день) .3. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера): зустрічається у молодих чоловіків, злісних курців. Вражені як верхні, так і нижні кінцівки; неатероматозная запальна реакція розвивається у венах і дрібних артеріях, що веде до поверхневого тромбофлебіту та артеріальної обструкції з утворенням виразок або гангреною пальців. Відмова від куріння дуже важливий. Венозна оклюзія Поверхневий тромбофлебіт Доброякісне захворювання, характеризується еритемою, чутливістю і набряком уздовж ураженої вени. Консервативна терапія включає: місцеве тепло, піднесене положення і протизапальні засоби (аспірин). Поверхневий тромбофлебіт можуть імітувати більш серйозні стани, такі, як целюліт або лимфангиит, але для останніх характерні: лихоманка, тремтіння, лім-Таблиця 86-1 Стани, що супроводжуються високим ризиком розвитку венозного тромбозу Хірургія Ортопедичні, торакальні, абдомінальні та урогенітальні процедури. Новоутворення Підшлункова залоза, легені, яєчник, яєчка, сечовивідний тракт, молочна залоза, шлунок. Травма Переломи хребта, тазу, стегна, болинеберцовой кістки. Знерухомленість ГІМ, ЗСН, інсульт, період реконвалесценції після операції. Вагітність Застосування естрогенів (як замісна терапія або контрацепція). Гіперкоагуляційні стану Недостатність антитромбіну III, протеїну С або протеїну S; циркулює вовчаковий антикоагулянт, МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ хвороба; дісфібріногенемія; ДВС-синдром. Поразки венул Облитерирующий тромбоангііт, хвороба Бехчета, гомоцістеінурія. Попередній тромбоз глибоких венфаденопатія і червоні поверхневі смуги уздовж запалених лімфатичних судин (лімфангіт). Тромбофлебіт глибоких вен Більш серйозне стан, який може вести до емболії легеневої артерії (див. Гл. 92). Тромбофлебіт глибоких вен розвивається у хворих, які тривалий дотримують постільний режим, при хронічних, послаблюють організм захворюваннях і при злоякісних пухлинах (табл. 86-1). Анамнез. Біль або чутливість в області гомілки або стегна, звичайно одностороння. Симптоми можуть бути відсутні; ТЕЛА може бути першим проявом. Фізикальне обстеження. Часто не виявляє змін; може відзначатися місцева припухлість або чутливість при глибокій пальпації над ураженої веною. Інструментальна діагностика. Найбільш прийнятно неинвазивное дослідження глибоких вен за допомогою УЗД. Допплер-УЗД або імпедансна плетизмография також інформативні. Ці методи більш чутливі у виявленні проксі-мального тромбозу глибоких вен (верхня область ноги) і менше - тромбозу глибоких вен литкового області. Инвазивную венографію застосовують, коли діагноз не ясний. Лікування. Системна антикоагулянтна терапія гепарином (5000-10 000 ОД болюс), потім, продовжуючи внутрішньовенну інфузію, підтримують ЧТВ на величинах, що вдвічі перевищують нормальні (протягом 7-10 днів), після чого призначають вар-Фарін всередину (одночасно з гепарином на 4 5 днів) і продовжують не менше 3 міс, якщо в процес залучені проксимальні глибокі вени. Регулюють дозу Варф-рина до підтримки ПВ на 20-30% нижче норми. Тромбоз глибоких вен можна запобігти за допомогою ранньої госпіталізації з наступним хірургічним втручанням або введенням гепарину в низькій дозі під час тривалого постільного режиму (5000 ОД підшкірно, 2-3 рази на день), застосовують також пневматичні компресійні чоботи. Подальша хірургічна операція в області коліна або стегна і призначення варфарину - найбільш ефективна профілактика. Лінфедема Хронічний безболевой набряк, локалізований зазвичай на нижніх кінцівках; може бути первинним (спадковим) або вторинним, обумовленим пошкодженням в лімфатичної системи або обструкцією (рецидивуючий лимфангиит, пухлина, філяріатоз). Фізикальне обстеження Виражений набряк, який залишає вдавлення при пальпації, на ранніх стадіях; при хронічному набряку пальпація не залишає вдавлений. Диференціальний діагноз проводять з хронічною венозною недостатністю, яка проявляється гіперпігментацією, дерматитом внаслідок стазу і поверхневими варикозно-розширеними венами. Інструментальна діагностика УЗД органів черевної порожнини і тазу, а також комп'ютерна томографія ідентифікують зміни, що виникли в результаті обструкції. Лимфангиография або, рідше, лімфосцінтіграфія підтверджують діагноз. При односторонньому набряку диференційний діагноз тромбофлебіту глибоких вен проводять з допомогою не-інвазивних методів вивчення венозної системи (див. Вище). Леченіе1) Ретельна гігієна стоп для профілактики інфекції, 2) піднесене положення кінцівки, 3) компресійні панчохи і (або) пневматичні компресійні чоботи. Необхідно уникати діуретиків для запобігання зменшення інтраваскулярного обсягу.