Епідемічний гепатит, хвороба Боткіна, симптоми і лікування

Гострий жовтяничний епідемічний гепатит (хвороба Боткіна) зустрічається у дітей досить часто, особливо у віці від 1 року до 5 років, дещо рідше у віці 5-10 років і ще рідше в шкільному віці, після 10 років. У грудному віці захворювання можливо, але зустрічається відносно рідко. Благоприятствующими факторами треба вважати знижений стан харчування дитини, зміна його реактивності і наявність алергії. Захворювання іноді зустрічається у вигляді невеликих епідемій. С. П. Боткін перший висловився за те, що ця хвороба є інфекційною і може протікати як у вигляді легкої, так і у вигляді важкої форми (гострої жовтої атрофії). В даний час встановлено, що це захворювання вірусної етіології. Вірус знаходиться в крові хворих в дожелтушного період і в перші дні жовтяничного періоду. Вірус передається від хворої людини через калові маси, заражену воду і їжу, через предмети догляду. Інкубаційний період триває 2-4 тижні. Через 4-5 днів від початку жовтяниці вірус вже зникає, і хворий робиться незаразних. Крім цього, вірус може передаватися з кров'ю або сироваткою донорів, якщо вони хворіли на гепатит і кров взята в дожелтушного період. Така "сироваткова жовтяниця" має більш тривалий інкубаційний період - 2-4 місяці. Патологічна анатомія хвороби Боткіна В основі вірусного гепатиту лежить більш-менш різко виражене розлите або осередкове серозне запалення з наявністю деструктивних змін в печінкових клітинах у вигляді набухання і поганий прокрашіваемості ядер, наявності клітинних некрозів, жирової дегенерації. Завжди знаходять і змінені ділянки мезенхіми печінки, особливо з боку капілярних стінок і їх ендотелію і з боку строми. Так звана гостра жовта атрофія, або, вірніше, токсична дистрофія печінки, є не що інше, як гепатит з важкою деструкцією печінки, глибоким порушенням її функцій, і не є самостійним захворюванням. Під мікроскопом можна спостерігати ланцюг змін у печінці від легких осередкових до важких дифузних. При цьому можна спостерігати як гостре, так і підгострий і навіть хронічний перебіг цієї форми. Симптоми епідемічного гепатиту Епідемічний гепатит починається непомітно, переджовтяничнийперіод. У цей період відзначається тільки втрата апетиту, поганий запах з рота, нудота, болі в животі, іноді проноси, іноді запори. Характерно наростання слабкості, млявості, головних болів, підвищеної дратівливості. У меншій кількості випадків відзначається наявність легких катаральних явищ верхніх дихальних шляхів і болю в м'язах. Тривалість дожелтушного періоду 3-7 днів. Температура може іноді підвищуватися, але не вище 37,6. Потім починає виявлятися жовтяниця, одночасно посилюються загальне нездужання і слабкість. Жовтяничне фарбування раніше всього з'являється на склер, потім на шкірі обличчя, тулуб, твердому піднебінні, кистях, долонях. При цьому сеча темніє, приймає колір темного пива, кал починає знебарвлюватися, має вигляд сіро-глинистого. Іноді на шкірі з'являються легкі геморагічні явища. Характерно загальне пригнічення організму, втрата активності, життєрадісності. Іноді посилюється дратівливість, рухове занепокоєння. У цей період має місце зниження збудливості мозкової кори. Відзначається також зміна тонусу вегетативного відділу нервової системи. Іноді буває розлад трофіки шкіри. Пульс робиться нерівним, аритмічним, тони серця глухі. При обстеженні дитини знаходять збільшення печінки на 2- 4 см, підвищену чутливість її при пальпації. Іноді (в 20-30%) прощупується і селезінка. Температура часто дає незначні підвищення до 37,6, рідко вище. Межі серця не змінені, тони серця приглушені, іноді аритмічний. Артеріальний тиск дещо знижений. У сечі визначається висока питома вага, наявність жовчних пігментів, часто жовчних кислот і уробилина. З боку крові відзначається або нормальний лейкоцитоз, або лейкопенія з помірним нейтрофілезом без зсуву вліво, іноді лімфоцитоз і моноцитопенія. З боку червоних елементів крові зустрічається не постійно анемія. Осмотична стійкість кілька знижена, збільшена амплітуда. Білірубін крові завжди підвищений до 2-6 мг%, він дає спочатку непряму реакцію, але надалі пряму реакцію, що говорить про печеночном походження білірубіну. Часто відзначається наявність легкого ацидозу. Кількість білків плазми помірно знижений, головним чином за рахунок альбумінів. Кількість же залишкового азоту підвищений, головним чином за рахунок наростання амінокислот і поліпептидів. Жир крові також підвищений. Проби з навантаженням бензойнокислого натрієм, глікоколу, оцтовокислим амонієм виявляють порушення обезвреживающей, дезамінується і мочевінообразовательная функції печінки. При навантаженні цукром виходять патологічні гликемические криві, що говорить і про порушення глікогенообразовательной функції. Значно підвищений в крові і вміст холестерину, фосфатидів і нейтрального жиру і знижений естерхолестерол. Таким чином, має місце і зниження ролі печінки в естеріфікаціі холестеролу. Є дані, що говорять і за зниження в крові вітамінів В1, В2, А, К, PP. Нестача вітаміну К веде до нестачі протромбіну і розвитку геморагічних явищ. При гострому гепатиті рівень протромбіну характеризується завжди низькими цифрами. Дослідження шлункового соку показує в частині випадків підвищення загальної кислотності, в частині ж нормальну або навіть знижену секрецію. Дуоденальний сік виходить світлий, прозорий, з одиничними лейкоцитами і слизом. Середня тривалість типової форми хвороби Боткіна 20-25 днів, але в частині випадків вона може варіювати від 2 тижнів до 6-8 тижнів і більше. Стадія спадання жовтяниці триває півтора-два тижні. Печінка залишається збільшеною і після зникнення жовтяниці ще в продовження багатьох тижнів, а іноді й місяців, що говорить про те, що повного одужання немає і після жовтяниці. Слід пам'ятати, що, крім типової форми епідемічного гепатиту, зустрічаються більш легкі амбулаторні форми, коли жовтушність виражена дуже слабо і хвора дитина залишається на ногах і навіть продовжує відвідувати школу. Спостерігаються і безжовтушні форми, діагностика яких можлива тільки при наявності епідемії та інших випадків захворювання в сім'ї. З іншого боку, завжди можливо і затяжний перебіг хвороби до 6-8 тижнів і більше, а також рецидиви і загострення печінкових явищ після затихання першого нападу. Ці рецидиви розвиваються найчастіше у зв'язку з приєднанням нової інфекції або у зв'язку з порушенням дієти і режиму. Токсична дистрофія печінки Поряд з вищеописаними легкими формами хвороби Боткіна, зустрічаються форми, де рано виявляється загальна інтоксикація організму, що вказує на глибокі порушення печінки. Ці форми я називаю токсичними епідемічним гепатитом. Найчастіше вони, так само як і токсична дистрофія печінки, розвиваються у дітей з важкою обтяжливою спадковістю, серед дітей, які перенесли ряд інфекцій (кір, скарлатину, дифтерію), особливо після коліту і дизентерії. Спочатку ці форми мало чим відрізняються від доброякісних. Кілька частіше зустрічається підвищена температура (вище 38) і блювота. Провісниками більш важкої форми є наростаюча адинамія, апатія, відраза до їжі. Іноді виявляється різке занепокоєння, дратівливість, легкі судоми. Потім швидко наростає оглушення і настає несвідомий стан. Замість брадикардії з'являється тахікардія і прискорене дихання. На шкірі з'являються поодинокі дрібні крововиливи. При дослідженні знаходять посилення жовтяниці при наростанні загальних токсичних явищ. Печінка перший час завжди збільшена, чутлива до тиску. При переході в токсичну дистрофію нервова система страждає сильно. У дітей спостерігається або маніакальний стан, марення, блювання, або повна сплячка, несвідомий стан. Діти мочаться під себе, слабо реагують на все навколишнє, спостерігаються розлади зору. Всі явища подразнення і різкого пригнічення можуть чергуватися, змінюючи один одного. Нерідко з'являється опистотонус, підвищення рефлексів, паралічі. Явища гноблення мозкової кори, рухової загальмованості при зниженні тонусу і реактивності симпатичного відділу нервової системи представляють своєрідний вид охоронного гальмування. Дуже характерна змінюється інтенсивність жовтяничного забарвлення шкіри протягом короткого часу. Це зменшення жовтяниці не супроводжується поліпшенням загального стану і зменшенням розмірів печінки. Іноді, навпаки, відзначається швидке зменшення печінки за 2-3 дні, але без зменшення жовтяниці та без поліпшення загального стану. Ці коливання розмірів печінки та інтенсивності жовтяниці мають дуже погане прогностичне значення. Іноді з'являється типовий печінковий запах з рота, що нагадує запах індолу або скатола. Температура починає давати різкі підвищення. Розвивається так зване "велике дихання", з частими глибокими зітханнями. При дослідженні сечі знаходять, крім жовчних пігментів і кислот, наявність білка, еритроцитів, циліндрів, ниркових клітин і кристалів лейцину і тирозину. З боку крові знаходять лейкопенію (в частині випадків легкий лейкоцитоз), виражений нейтрофільоз зі зсувом вліво і зниженням моноцитів. Кількість білірубіну високе. Відзначається завжди великий вміст залишкового азоту з різким наростанням амінокислот, значно знижується резервна лужність крові. У сечі також спостерігається підвищене виділення азоту амінокислот, поліпептидів, аміаку. Всі функції печінки глибоко порушені. Токсична форма гепатиту є, по суті кажучи, початкова фаза або вогнищева форма токсичної дистрофії печінки. Цілком зрозуміло, що між ними немає різкої межі. Виділяти цю форму потрібно тільки тому, що зміни при ній ще не носять незворотного характеру і можлива репарація, тоді як при вираженій токсичної дистрофії, при далеко зайшов процесі в більшості випадків навіть енергійна терапія не дає ефекту. Правда, в даний час ми знаємо, що і остання форма може протікати підгостро і навіть хронічно; в цих випадках прогноз краще. У гострих випадках тривалість токсичної дистрофії 4-14 днів. Частота токсичних форм і токсичної дистрофії серед загального числа гепатитів близько 6-8%. Летальність при них досить висока, тоді як при простих формах гепатитів вона невисока, не більше 2-3%. Клініка сироваткового гепатиту відрізняється тим, що дає виникнення відразу декількох випадків жовтяниці у дітей, яким була введена в один і той же термін одна і та ж сироватка. Для преджелтушного періоду характерні підвищення температури протягом 3-7 днів, головний біль, нудота, загальна слабкість і наявність явищ з боку верхніх дихальних шляхів або диспепсичних явищ. Точіння жовтяничного періоду зазвичай більш легке. Профілактика і лікування хвороби Боткіна Профілактика епідемічного гепатиту полягає в якомога більш ранньому ізолювання хворих дітей, бо тільки в цей період вони небезпечні. Необхідно ретельна дезінфекція їх випорожнень, сечі, а також санітарно-гігієнічне обстеження осередку виникнення епідемії з проведенням необхідних заходів щодо усунення дефектів. За особами, що були в контакті з хворим жовтяницею, належить встановити ретельне спостереження. Необхідна охорона питних джерел і харчових блоків. Працівники блоку, хворіли на жовтяницю, не допускаються до роботи 2 місяці. Враховуючи можливість передачі вірусу через сироватку крові, необхідно більш ретельне обстеження донорів для виявлення у них гепатитів. Спокій і постільний режим для хворих має велике значення. Дієта, з одного боку, повинна щадити хвору печінку, але, з іншого боку, бути досить повноцінною. Необхідно в першу чергу обмежити споживання жирів і призначати переважно вуглеводну їжу з достатнім вмістом білків. Білки найкраще вводити у вигляді хліба, круп, яєць і особливо у вигляді сиру і вівсянки, які володіють ліпотропні дією. Застосування гамма-глобуліну вкорочує термін настання перелому і тривалості жовтушною стадії. Вуглеводи показані як джерело утворення глікогену і як антіацідотіческі впливають. Тому в їжі повинні фігурувати хліб, крупа, борошняні вироби, овочі, фрукти, цукор, молочні продукти. Цілком раціонально лікування глюкозою, що збільшує запаси глікогену в печінці. У важких випадках показано поєднання глюкозотерапіі з инсулинотерапией (2-4 од.). Деякі автори рекомендують введення нікотинової кислоти, але ми не спостерігали при цьому ефекту. Більш обгрунтовано введення вітамінів В1, В2 або камполон. Корисно призначення легких проносних і мінеральних вод. У завзятих випадках корисні інтрадуоденального промивання 15% сірчанокислої магнезією. Звичайно, самого енергійного лікування вимагає стан гепатаргіі при печінковій дистрофії (різке пригнічення, кома, марення і т. П.). Тут часто необхідні кровопускання (150-200 мл) з наступним введенням фізіологічного розчину, теплі ванни, розтирання, збуджуючі; при порушенні, навпаки, теплі обгортання, лід на голову. При наявності хоча б слідів токсикозу обов'язково призначення всередину глюкози з інсуліном (3-5 одиниць). Корисно випробувати і призначення пеніциліну. При явищах кровоточивості застосовують вітамін К і переливання крові чи плазми.