вірусний мононуклеоз у дітей лікування

 Обробка отриманих результатів виконувалася на комп'ютерах серії Pentium, з використанням пакета прикладних програм Statistica 6,0 і Microsoft Exel for Windows 4,0. Для описової статистики використовували параметричні і непараметричні методи із зазначенням середніх величин, середньоквадратичного відхилення і стандартної помилки середнього (формат М + (m)). Оцінка відмінностей між середніми при дотриманні умов нормальності розподілу і рівності дисперсій проводилася за допомогою t-критерію (для залежних і незалежних вибірок). У разі порівняння середніх у більш ніж двох групах застосовували метод дисперсійного аналізу АNOVA і апостеріорного порівняння середніх з оцінкою критерію найменшої значущості (LSD test of planned comparison). У ряді випадків зіставлення двох вибірок при множині порівнянні проводилося з урахуванням поправки Бонферроні. При недотриманні умов застосування параметричних методів аналізу використовувалися непараметричні критерії: для двох незалежних вибірок U тест Манна-Уїтні (або Колмогорова-Смирнова); для залежних - Вілкоксона. При порівнянні більше двох груп застосовували непараметрический дисперсійний аналіз по Краскела-Уоллісу і медіанний тест з подальшим попарним порівнянням з використанням вищеназваних непараметричних критеріїв. Вивчення взаємозв'язку двох ознак (кількісних, якісних порядкових) проводилося за допомогою кореляційного аналізу Спірмена або гамма (при наявності великої кількості повторюваних значень). Для оцінки відмінностей категоріальних даних використовувалися критерії 2, Фішера і Мак Немара. Наявність статистичної взаємозв'язку аналізованих ознак визначалося за допомогою таблиць спряженості ознак за критерієм «Пірсона та максимальної правдоподібності 2» («Pearson and ML Chi-square»), з обчисленням заходів спряженості за коефіцієнтом «Гамма». Результати дослідження Проведене вибіркове дослідження показало, що ЕБВ-мононуклеоз зберігає свої характерні клінічні ознаки, що включають лімфаденопатію, лихоманку, тонзиліт, гепатоспленомегалію. На підставі профілю антитіл до антигенів даного збудника було встановлено, що в половині відсотків випадків (52%) мала місце реактивація інфекції, що дозволило зробити висновок про можливість маніфестації інфекційного процесу з формуванням даного симптомокомплексу не тільки при первинній ЕБВ-інфекції, але і при її реактивації. Незважаючи на схожість клінічної симптоматики даних варіантів інфекції, подальший аналіз виявив цілий ряд патогенетично обумовлених особливостей клініко-лабораторних проявів як гострого, так і відновного періодів, а також різну частоту залучення в патологічний процес органів і систем. Поряд з цим виявлені значущі відмінності щодо преморбідного фону дітей. Гендерні відмінності, неодноразово згадуються в літературі (Катягіна М. Г., 1999; Учайкін В. Ф., 2004), були характерні для первинного мононуклеозу (71% хворих чоловічої статі і 29% - жіночого, р0,05). Випадки реактивації інфекції найчастіше реєструвалися серед хворих перших 3 років життя (36%) з явним превалюванням в цілому по групі пацієнтів до 7 років (68%), у той час як при первинній ЕБВ-інфекції зазначалося відносно рівномірний розподіл дітей в групах від 1 до 13 років (20% - діти від 1 року до 3 років; 28% - від 3 до 7 років; 25% - від 7 до 13 років). Подібний факт, на наш погляд, пояснюється онтогенетичними особливостями, притаманними дітям цього віку, і узгоджується з даними А. С. Льовіной (2006) і А. А. Андрєєвої (2006) про більш частому рецидивуючому і хронічному перебігу ЕБВ-інфекції в ранньому віці . Поряд з цим звертав на себе увагу висока питома вага часто хворіючих дітей на момент надходження серед пацієнтів з РІ (48% при РІ і 20% при ПІ, р <0,01). при реактивації інфекції вказівки на перенесене раніше захворювання, яке з певною часткою впевненості могло бути розцінено як первинний мононуклеоз, реєструвалися відносно рідко (22%), що свідчило про реалізацію первинної інфекції у даних дітей переважно у вигляді атипових і субклінічних форм, а можливо, і внаслідок перинатального контакту. основна маса хворих як при рі, так і у випадку пі, переносила захворювання в среднетяжелой формі (86% і 91% відповідно, р> 0,05). Важкі форми при різних варіантах інфекції реєструвалися однаково часто (4,4% і 5,7% відповідно, р> 0,05), а питома вага легких форм при РІ був вище (10% і 3,8%, р <0, 05). проведений аналіз дозволив визначити дві вікові групи, при порівнянні яких реєструвалися максимально виражені відмінності, що стосуються клініко-лабораторних особливостей первинної інфекції та її реактивації. першу з них становили діти до 7-річного віку, друга - старше 7 років. у дітей молодшої вікової групи маніфестація епізоду реактивації інфекції супроводжувалася меншою частотою і виразністю основних симптомів захворювання в порівнянні з первинною інфекцією. виняток становила понад часта реєстрація лимфаденопатии генералізованого характеру, незважаючи на меншу ступінь збільшення лімфовузлів. подібні тенденції простежувалися і в старшій віковій групі з тією різницею, що явища гепато- і спленомегалії при рі зустрічалися значимо частіше, ніж при первинному процесі. незважаючи на вищеописане, при реактивації інфекції тривалість субфебрилитета і частота залишкових явищ на момент виписки зі стаціонару при рі були більшими. у пацієнтів старшої вікової групи подібна динаміка простежувалася більш чітко. різні шкірні висипання у стаціонарному періоді спостерігалися у 20% (87) хворих, що відповідає частоті даного симптому, що спостерігається при ебв-мононуклеозе іншими авторами (катягіна м. г., 1999, іванова в. в., родіонова о. в., 2000 ). вказівки на використання аминопенициллинов були у 41% (36) з них. однак подібна зв'язок виявлялася тільки у хворих з первинним процесом, в той час як при реактивації інфекції значущих відмінностей між групами дітей, які отримували і не отримували ці препарати, не відзначено. даний факт змушує шукати інші причини розвитку екзантеми у хворих з реактивацією інфекції, особливо враховуючи велику частоту ознаки серед пацієнтів, які не отримували антибактеріальні засоби у хворих з рі, в порівнянні з аналогічною групою з пі (21% (34) та 10% (17) відповідно; р <0,05). серед гематологічних особливостей рі варто відзначити меншу частоту і ступінь вираженості лейкоцитозу і лімфомоноцитоз, особливо при порівнянні в молодшій віковій групі. привертав увагу факт більш частого виявлення атипових мононуклеарів і зсуву лейкоцитарної формули вліво на тлі більш високих значень шое при рі у дітей старше 7 років. до періоду ранньої реконвалесценції при пі в обох вікових групах була чітка позитивна динаміка щодо частоти та вираженості основної маси змінених в гострому періоді гематологічних показників (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, ам, шое), у той час як при реактивації інфекції була лише тенденція до зниження абсолютної кількості лімфоцитів в обох вікових групах, а у дітей старше 7 років - і абсолютного вмісту моноцитів і шое. внаслідок цього на момент виписки зі стаціонару у дітей з реактивацією інфекції були значимо вище відносний моноцитоз і рівень шое. виявлені особливості свідчили на користь значного впливу на типові реакції факту попередньої персистенції досліджуваного інфекційного агента, меншою реактивності у разі рі, а також підвищення ролі запалення в перебігу інфекційного процесу. у старшій віковій групі відзначалася найбільша вираженість подібних явищ, що, ймовірно, пов'язано із збільшенням термінів персистенції вірусу, і, як наслідок, наростанням глибини обумовлених даним фактом порушень, що впливають на гомеостаз організму в цілому. на підставі отриманих даних можна зробити висновок, що клінічні особливості реактивації інфекції, що протікає у формі мононуклеозу, безпосередньо пов'язані з віковим аспектом. поряд з цим виявлення відмінності також обумовлені вихідним статусом дітей, що переносять пі і рі. із загальних тенденцій в цілому слід виділити меншу вираженість, але більшу тривалість основних проявів захворювання у дітей з реактивацією інфекції, особливо у старшій віковій групі. період відновлення найбільш часто супроводжувався явищами астенії, гепато- і спленомегалії, лімфопроліферативним синдромом, гематологічними зрушеннями. частота подібних проявів залежала від віку та варіанти інфекції. в цілому нормалізація стану після реактивації інфекції відбувалася повільніше, що відбилося в пологами кривої, що характеризує частоту реєстрації залишкових явищ протягом року після реактивації процесу. зі збільшенням термінів спостереження відмінності в числі дітей із залишковими явищами в групах з пі і рі наростали, стаючи значимими в молодшій віковій групі через 12 місяців після виписки зі стаціонару, а в старшій - вже через 3 місяці (рис. 1). рис.1. частота реєстрації залишкових явищ в ході катамнестичних спостереження серед дітей, які перенесли ебв-мононуклеоз, залежно від віку та варіанти інфекції. після перенесеного мононуклеозу у дітей обох вікових груп відзначалися ознаки імунної дисфункції, проявлявшейся в рецидивуючому характері перебігу хвороби (14% при пі; 25% при рі), а також збільшенні захворюваності гострими респіраторними інфекціями, що призвело до зростання питомої ваги чбд при схоронності відмінностей в групах з пі і рі (рис. 2). описувані зміни при рі носили більш виражений характер і відрізнялися монотонністю реєстрації протягом усього періоду спостереження, в той час як при первинному процесі превалювали в найближчі від гострого періоду терміни. рис. 2. питома вага чбд і дітей з рецидивуючим перебігом захворювання серед осіб, які перенесли ебв-мононуклеоз, залежно від віку та варіанти інфекції. крім негладкого течії відновного періоду, у частини дітей була діагностована хронічна ебв-інфекція. клінічна симптоматика, гематологічні зрушення, поряд з ознаками вірусної активності, свідчили на користь формування хронічної активної форми в результаті первинного процесу у 5% пацієнтів (у 7,4% дітей до 7 років і у 1,1% - старше 7 річного віку), а також дозволили констатувати її наявність у 19% дітей, які перенесли реактивацию інфекції (у 19% - до 7 років, у 19% - старше 7 років). таким чином, реактивация ебв-інфекції мала цілий ряд особливостей, що характеризують клінічний перебіг як у гострий період, так і у віддалені терміни. у 40% дітей з даними варіантом інфекції (у 35% пацієнтів до 7 років, у 48% - старше 7 років) тривало зберігався комплекс залишкових явищ, що свідчить на користь персистенції збудника, в той час як після первинного процесу зазначалося більш швидке відновлення змінених параметрів (особливо у старшій віковій групі). численні дані літератури свідчать про широке тканинному тропизме ебв і його важливої ??ролі у формуванні як гострої, так і хронічної патології різних органів і систем. однак патогенетичні механізми та вікові аспекти виникаючих порушень в даний час ще недостатньо вивчені, у зв'язку з чим особливу увагу в ході даної роботи було приділено вивченню стану ряду внутрішніх органів у дітей з ебв-мононуклеозом. у результаті аналізу отриманих у ході динамічного спостереження даних виявлена ??висока частота залучення в патологічний процес печінки (95%), незважаючи на низький відсоток реєстрації жовтяничних форм (5% при пі і 0,8% при рі). ступінь зацікавленості даного органу визначалася віком пацієнтів і варіантом інфекції. при реактивації інфекції у дітей молодше 7 років частота і вираженість гепатомегалії у розпалі захворювання були меншими, ніж при первинному процесі (78% і 92% відповідно; на 1,89 + 0,92 см і на 2,28 + 0,87 см більше вікової норми, р <0,05 при попарному порівнянні), у той час як у пацієнтів старше 7 років даний симптом визначався значимо частіше (97% і 83%; на 1,58 + 0,95 см і на 2,06 + 1 , 09 см, р <0,05 при попарному порівнянні). до періоду ранньої реконвалесценції число осіб з гепатомегалією при пі в молодшій віковій групі зменшувалася більш динамічно, в результаті чого відмінності ставали незначущими, а в старшій групі (незважаючи на зниження показника) співвідношення залишалося колишнім. у катамнестическом періоді нормалізація розмірів печінки відбувалася поступово. при цьому після реактивації інфекції число осіб з гепатомегалією до кінця першого року спостереження було значимо вище, ніж після первинного процесу в обох вікових групах (26% при рі і 10% при пі у дітей до 7 років; 28% і 6% - у дітей старше 7 років відповідно, р <0,05 при попарному порівнянні). незважаючи на часту зміну розмірів печінки не у всіх випадках процес супроводжувався цитолизом печінкових клітин, хоча питома вага дітей з явищами гепатиту був досить високим. так, при надходженні у 50% хворих підвищувалася активність алт. відзначалася позитивна кореляція між рівнем амінотрансфераз і віком пацієнтів, зростаюча в динаміці захворювання (r=0,20 при p0,05). у пацієнтів старшої вікової групи підвищення активності алт в розпал захворювання частіше реєструвалося при реактивації інфекції (45% при пі і 60% при рі, р <0,05), хоча і на тлі меншого її рівня і торпідній динаміки даного показника. незважаючи на те що питома вага осіб з підвищеною в 4 і більше разів активністю ферменту як при вступі, так і в динаміці захворювання, при первинному мононуклеозе у всіх вікових групах був вищим, тільки в осіб старше 13 років взаємозв'язок між варіантом інфекції та ступенем підвищення алт (при ранжируванні показника) була статистично значущою, а кореляція - негативною, помірної за силою (r=-0,65, р=0,03). в динаміці захворювання, незважаючи на зниження середнього рівня активності ферменту (значимість критерію вілкоксона менше 0,05), питома вага хворих зі зміненою активністю трансаміназ збільшувався на 8-9%, в результаті чого загальне число осіб з ознаками гепатиту в гострому періоді захворювання склало 64 % при пі і 53% при рі (р <0,05). дослідження таких органоспецифічних ферментів як лдг5 і уроканіназа, проведене для додаткового підтвердження гепатогенної природи ферментеміі, виявило односпрямованість змін частотних характеристик відхилень від показників здорових осіб активності алт і лдг-5, що поряд з фактом превалювання алт над аст, підтвердженим низькими значеннями коефіцієнта де рітіса, дозволяє з великою часткою впевненості рекомендувати в якості маркера ураження печінки не тільки такий специфічний ізофермент, як лдг-5, але і доступний для визначення в широкій практиці фермент алт. невеликий рівень підвищення ферментів переважно з цитоплазматичної локалізацією (алт, аст, лдг-5), які при пошкодженні гепатоцитів першими надходять у кров, а також відносна рідкість (15%) виявлення уроканінази - ферменту з мітохондріальної локалізацією, свідчили на користь слабкої вираженості цитолитических процесів при даній інфекції та неглибокому ураженні органу в основної маси обстежених хворих. істотних відмінностей між частотою визначення уроканінази у дітей з різним варіантом інфекції не виявлено (12% і 7% при пі і рі у пацієнтів до 7 років і 24% і 21% - у пацієнтів старше 7 років відповідно, р> 0,05). При оцінці стану белковосінтетіческой функції печінки було виявлено зниження рівня сироваткового альбуміну нижче 36 г / л у 8% (33) хворих. Незважаючи на те що його середні значення не мали достовірних відмінностей від значень «коридору норми», відзначалася різна динаміка показника в перебігу захворювання: у хворих з первинним мононуклеозом рівень альбуміну до періоду ранньої реконвалесценції підвищувався (з 47,2 + 0,5 до 53, 2 + 0,6 у дітей до 7 років і з 46,5 + 0,8 до 52,5 + 0,4 у дітей старше 7 років, р0,05 при попарному порівнянні). Поряд з цим виявлена ??помірна зворотного спрямованості кореляція активності АЛТ і АСТ при надходженні і при виписці з рівнем альбуміну при його дослідженні в період ранньої реконвалесценції (r = -0,56, r = -0,63 - у розпал захворювання і r = -0 , 59, r = -0,63 - у період ранньої реконвалесценції відповідно, при p <0,05). даний факт, враховуючи період напіврозпаду альбуміну, свідчить про ступінь впливу гепатоцелюлярного пошкодження на белковосінтетіческой функцію печінки, незважаючи на коливання концентрації даного білка в сироватці крові в межах норми. аналіз, проведений з урахуванням вікового аспекту, показав посилення зворотній залежності між описуваними показниками до сильної у дітей старше 7 років (r=-0,71 c алт1, r=-0,77 з алт2, r=-0,89 з аст1, r=-0,70 з аст2), а також наявність негативної кореляції між рівнем альбуміну і коефіцієнтом де рітіса (r=-0,59, при p <0,05). подібні спостереження ще раз свідчать на користь різного ступеня залучення в патологічний процес печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей молодшого та старшого віку. рис. рис. рис. рис.