Відновлення та збереження оклюзії в реставраційній стоматології - Стоматологія, гнатології - Хірургія та лікування

    Відновлення каріозних, зруйнованих або відсутніх зубів повинно проводитися так, щоб відновлені зуби не порушували функцію зубощелепної системи, забезпечували стабільну окклюзию. У центральній оклюзії повинен бути одночасний і рівномірний контакт відновлених і всіх інших зубів з протилежними зубами. Опорні горбки (піднебінні верхні і щічні нижні) знаходяться в контакті з центральними фісурами або крайовими ямками. Неопорной горбки (верхні щічні і нижні піднебінні) захищають щоки і язик від попадання їх між зубами. Відновлені зуби повинні сприяти тому, щоб жувальна навантаження була спрямована на осі зубів щоб уникнути травми пародонту. Ослаблені стінки зуба повинні бути захищені краями пломб. Висота мезиально і дистальних крайових ямок в місці контакту зубів повинна бути однаковою. Скат крайового валика повинен бути спрямований до центру зуба. Вершини щічних і язикових горбків повинні знаходитися на одній лінії з вершинами сусідніх зубів. Відстань між горбками в поперечному напрямку завжди менше, ніж максимальний щечно-мовний розмір зуба. Відсутність контакту між зубами-антагоністами веде до висунення зубів, їх нахилу. Скати горбків і основні борозенки формують так, щоб забезпечити проходження протилежних горбків. При цьому орієнтиром є «оклюзійний компас». Оклюзійна поверхню бічних зубів відновлюється з орієнтацією на оклюзійну площину і розташовується симетрично на одному рівні праворуч і ліворуч. Висота горбків, глибина центральних ямок повинні бути такими ж, як у сусідніх зубів. Занадто високі горбки і глибокі ямки можуть сприяти виникненню суперконтактів, а плоскі горбки підвищують навантаження на пародонт, не створюють стабільну окклюзию, функціонально менш ефективні. У центральній оклюзії контакт опорного горбка з противолежащей центральної ямкою або крайовими ямками двох поруч розташованих зубів може бути двох видів: а) скати горбка знаходяться в контакті зі скатами протилежних горбків, а вершина горбка не стосується дна ямки; б) вершини опорних горбків стосуються підстави ямок. У цьому випадку підстави ямок потрібно розширити в медіально-дистальному і щічній-мовний напрямках, що б створити невеликий майданчик для руху опорного горбка і вільного переміщення нижньої щелепи по підставі ямки в останній момент подрібнення їжі, коли формується рефлекс ковтання («вільна центральна оклюзія» ). Відсутність контакту між пломбою і протилежними зубом веде до ортодонтичного ефекту переміщення зуба. До і після моделювання реставрацій необхідно оцінити характер оклюзійних контактів і зробити необхідну корекцію. Балансують контакти при інтактних зубних рядах небажані. Якщо такі є, їх можна усунути двома способами: • сошлифовать наявний контакт (внутрішні скати опорних горбків); • збільшити довжину верхнього ікла на протилежній стороні, якщо ікло стертий або зруйнований. При реконструкції піднебінної поверхні верхніх центральних різців на зубному горбку потрібно зробити майданчик для упору і переміщення по ній нижніх різців. Між зубним горбком і ріжучим краєм повинна бути увігнута (але не опукла) поверхню. Опукла поверхня може призвести до суперконтактів, зміщується нижню щелепу назад, або до травми пародонту верхніх різців. При відновленні функціональної оклюзії потрібно врахувати наступне: • в передній оклюзії бічні зуби не повинні заважати змиканню передніх зубів, а в бічних оклюзіях передні зуби не повинні перешкоджати змиканню бічних зубів. Поряд з центральними верхніми різцями в контакті з нижніми зубами можуть бути бічні різці та ікла; • в бічних оклюзіях в нормі повинно бути «Кликова ведення» або «груповий контакт» щічних горбків бічних зубів (симетрично) і роз'єднання інших зубів; • при реконструкції зубних рядів у хворих з вторинною повною адентією щелеп показано створення двосторонньої балансує оклюзії для стабілізації протезів; • відновлені зуби не повинні створювати передчасні контакти в задній контактної позиції (в центральному співвідношенні) при зміщенні нижньої щелепи по сагітталі назад на 1-2 мм. У цьому положенні повинні бути рівномірні двосторонні контакти дистальних скатів нижніх і мезиально скатів верхніх зубів. Багато з цих вимог можуть бути виконані при застосуванні артикуляторов як при виготовленні робіт в лабораторії (вкладки, вініри, знімні і незнімні протези), так і при діагностичному восковому моделюванні перед виготовленням реставрацій (визначення, наприклад, довжини різців та іклів з метою створення різцевої і Кликова направляючої функції). Частою причиною невдач при ортопедичному лікуванні є неусунення деформації зубних рядів та порушень функціональної оклюзії до лікування. Наводимо спостереження. На етапі завершення роботи в зуботехнічній лабораторії було виявлено, що металокерамічна коронка 48 мостовидного протеза в лівій боковій оклюзії перешкоджає змиканню різців. Такий гіпербалансірующій контакт можна було усунути при препаруванні зубів і моделюванні оклюзійної поверхні (рис. 12.1). Пацієнтка Т., 54 років, звернулася зі скаргами на біль і суглобової шум праворуч при жуванні, постійне «рас-цементування» мостовидного протеза для нижньої щелепи. Об'єктивно: відсутність перших і других молярів на нижній щелепі праворуч; є коронка на першому нижньому премоляром праворуч з консольним зубом. Рис. 12.1. Гіпербалансірующій контакт на металлокерамической коронці третій нижнього правого моляра. а - центральна оклюзія праворуч; б - центральна оклюзія зліва; в - гіпербалансірующій суперконтакт на правому молярі в лівій боковій оклюзії; г - роз'єднання зубів на робочій лівій стороні (ліва бічна оклюзія); д - суперконтакт на третьому нижньому молярі перешкоджає змиканню різців в передній оклюзії. Звична сторона жування права (незважаючи на дефект зубного ряду нижньої щелепи). Вертикальне переміщення вниз верхніх молярів праворуч (рис. 12.2, А). При вивченні функціональної оклюзії виявлено, що зміщений вертикально вниз верхній другий моляр праворуч створює оклюзійні перешкоди в лівій боковій і передній оклюзіях. При графічної реєстрації рухів нижньої щелепи: амплітуда рухів нижньої щелепи вліво зменшена, шлях переднього двіженіяіскрівлен вправо, оклюзійні рухи вліво обмежені, оклюзійне поле зміщене вправо. Лінія центрального співвідношення розташована по серединно-сагітальній лінії пластинки функціографа, що свідчить про відсутність центрических порушень оклюзії по трансверсалі (рис. 12.2, Б). На томограмах СНЩС при зімкнутих зубних рядах є звуження заднесуставной щілини справа (рис. 12.2, В). Рис. 12.2. М'язово-суглобова дисфункція у пацієнтки Т. з частковою вторинної адентією, деформацією окклюзіонноі поверхні і порушенням функціональної оклюзії. А - на моделях щелеп (а) вертикальне переміщення верхніх правих молярів у бік відсутніх антагоністів (позначено стрілками), відзначений рівень необхідного укорочення зубів; б - другий верхній моляр праворуч при контакті з нижнім моляром створює ок-клюзіонное перешкода в передній оклюзії; в - моделі щелеп після сошліфовива-ня верхніх правих молярів; г - центральна оклюзія після виготовлення мостовидного протеза для нижньої щелепи "справа. Діагноз: вторинна часткова адентія нижньої щелепи, деформація оклюзійної поверхні верхнього зубного ряду праворуч, оклюзійна інтерференція на зміщених молярах праворуч в лівій боковій і передній оклюзіях, включений дефект зубного ряду нижньої щелепи справа , надмірне препарування премоляра і третього моляра нижньої щелепи справа, м'язово-суглобова дисфункція. Лікування: зняття консольного протеза, депульпація верхніх правих молярів і їх вкорочення. Потім був виготовлений мостовидний протез для нижньої щелепи справа. В артикуляторі при моделюванні коронок і проміжної частини мостовидного протеза усунені оклюзійні перешкоди. Після користування тимчасовим протезом хвора відзначала зручність при жуванні, після чого був виготовлений постійний протез. Термін спостереження 2,5 року, скарг немає. На функціограмме всі показники покращилися. Наводимо спостереження, в якому була допущена помилка при ортопедичному лікуванні: чи не була усунена деформація зубних рядів, що не проведено аналіз оклюзії і не використаний артикулятор при виготовленні протезів. В результаті після протезування виник больовий синдром м'язово-суглобової дисфункції. Пацієнтка С, 40 років, звернулася зі скаргами на сильний біль при жуванні в околоушно-жувальної області справа, яка з'явилася після установки мостовидних протезів. Спочатку було незручність при жуванні, потім виник біль. При обстеженні виявлено, що є по три мостовідних протеза на кожній щелепі, всі зуби покриті коронками. Феномен Попова в області молярів праворуч (рис. 12.3, А). У зв'язку з обмеженням рухів нижньої щелепи в порожнині рота не вдалося перевірити функціональну оклюзію. На моделях щелеп, встановлених в артикулятор, виявлені суперконтакти в центральному співвідношенні щелеп (у задній контактної позиції), гіпербалансірующій суперконтакт правих молярів в лівій боковій оклюзії, суперконтакт правого верхнього центрального різця в передній оклюзії. В результаті жування можливо було тільки справа (зі слів хворої). Це підтвердила запис готичного кута; бічні рухи нижньої щелепи, що направляються СНЩС і жувальними м'язами, різко обмежені, як і окклю-Зіон руху щелепи (рис. 12.3, Б). Лікування проводилося в кілька етапів: фізіотерапія для зменшення болю, зняття всіх мостовидних протезів, усунення суперконтактів, виготовлення оклюзійних шин. Після зменшення болю і відновлення рухів нижньої щелепи виготовлено прікусние пристрій для визначення центральної оклюзії. Потім виготовили в артикуляторі ме-таллокераміческіе мостовидні протези на верхню і нижню щелепи. Пацієнтка Н., 48 років, у якої на тлі гиперацидного гастриту сталася генералізована стертість зубів зі зниженням міжальвеолярні відстані на 6 мм (рис. 12.4, А). Центральне співвідношення щелеп визначено жорсткими базисами і восковими валиками, поверхня яких була оформлена по сфері (модифікований апарат Ларіна, радіус сфери 9 см). Верхні протези виготовлені по поверхні нижнього валика, а нижні - по верхніх протезів (рис. 12.4, Б). Функціональна оклюзія після лікування показана на рис. 12.4, В. Рис. 12.3. Больовий синдром м'язово-суглобової дисфункції у пацієнтки С. з деформацією зубних рядів і порушенням функціональної оклюзії. А - моделі щелеп у звичній (а) і лівої бокової (б) оклюзіях до лікування, в центральній оклюзії (в) і в лівій боковій (г) оклюзії після лікування; Б - функціограмми до (а) і після (б) лікування. L - рух ліворуч; R - вправо. Рис. 12.4. Генералізована стертість зубів зі зниженням міжальвеолярні відстані на 8 мм у пацієнтки Н. А - прикус до лікування; Б - металокерамічні протези на верхню щелепу виготовлені по сферичній поверхні нижнього воскового валика; В - функціональна оклюзія після лікування: а - центральна, б - передня, в - права бічна, г - ліва бічна. В. А. Хватова Клінічна гнатології