Ускладнення після ендопротезування кульшового суглоба: парапротезних інфекція - Ендопротезування, Ендопротезування кульшового суглоба - Хірургія та лікування

    Інтенсивний розвиток ендопротезування кульшового суглоба, поряд з високим реабілітаційним потенціалом даної операції, супроводжується збільшенням кількості випадків глибокої інфекції в області хірургічного втручання, складаючи, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, від 0,3% до 1% при первинному ендопротезуванні, і 40% і більше - при ревізійному. Лікування інфекційних ускладнень після подібного роду операцій - процес тривалий, що вимагає застосування дорогих медикаментів і матеріалів. Питання лікування пацієнтів, у яких розвинувся інфекційний процес після ендопротезування кульшового суглоба, продовжують досі залишатися актуальною темою для дискусій серед фахівців. Колись вважалося абсолютно неприпустимим імплантувати ендопротез в уражену інфекцією область. Однак розвиток розуміння патофізіології інфекції, пов'язаної з імплантатами, а також прогрес у хірургічній техніці зробили можливим успішне ендопротезування в даних умовах. Більшість хірургів згодні, що видалення компонентів ендопротеза і ретельна хірургічна обробка рани є важливим первинним етапом лікування хворого. Однак з приводу методик, здатних відновити функціональний стан суглоба без больових відчуттів і з мінімальним ризиком рецидиву інфекції, досі не існує єдиної думки. Класифікація Використання ефективної системи класифікації важливо при порівнянні результатів лікування та визначенні найбільш раціонального способу лікування. При всьому різноманітті запропонованих класифікаційних систем відсутність міжнародної системи критеріїв для побудови діагнозу і подальшого лікування параендопротезной інфекції свідчить про те, що лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування досить погано стандартизовано. Найбільш поширеною є класифікація глибокої інфекції після повної артропластики кульшового суглоба по М. В. Coventry - R. H, Fitzgerald, основним критерієм якої є час маніфестації інфекції (часовий інтервал між операцією і першим проявом інфекційного процесу). На підставі даного критерію автори виділили три основних клінічних типу глибокої інфекції. У 1996 р DT Tsukayama зі співавторами доповнили цю класифікацію IV типом, який визначається як позитивна интраоперационная культура. Під даним типом параендопротезной інфекції мається на увазі бессимптомная бактеріальна колонізація поверхні ендопротеза, яка проявляється у вигляді позитивних інтраопераційних посівів двох і більше зразків з ізоляцією одного і того ж патогенного організму. Класифікація глибокої інфекції після повної артропластики кульшового суглоба (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama) Тип інфекції Час маніфестації I Гостра післяопераційна Протягом першого місяця II Пізня хронічна Від одного місяця до року III Гостра гематогенная Через рік і більше IV Позитивна интраоперационная культура Позитивні посіви 2-5 інтраопераційних зразків Залежно від типу інфекції авторами була рекомендована певна лікувальна тактика. Так при I типі інфекції вважається обгрунтованою ревізія з некректомія, заміною поліетиленового вкладиша і збереженням решти компонентів ендопротеза. Автори вважають, що при II типі інфекції в ході ревізії з обов'язковою некректомія потрібне видалення ендопротеза, а у пацієнтів з параендопротезной інфекцією III типу можна спробувати його зберегти. У свою чергу, при діагностуванні позитивної интраоперационной культури лікування може бути консервативним: супрессивная парентеральная антибіотикотерапія протягом шести тижнів. Особливості патогенезу параендопротезной інфекції Параендопротезная інфекція являє собою окремий випадок імплантат-асоційованої інфекції та незалежно від шляхів проникнення збудника, часу розвитку та вираженості клінічних проявів є специфічною для ендопротезування. При цьому провідна роль у розвитку інфекційного процесу відводиться мікроорганізмам, їх здатності колонізувати біогенні і абіогенні поверхні. Мікроорганізми можуть існувати в декількох фенотипічних станах: адгезірованних - біопленочная форма бактерій (біофільми), вільно живуть - планктон форма (в розчині в підвішеному стані), латентний - спору. Основу патогенності мікробів, що викликають параендопротезние інфекції, складає їх здатність формувати на поверхнях імплантатів особливі біоплівки (біофільми). Розуміння цього факту надзвичайно важливо для визначення раціональної лікувальної тактики. Існує два альтернативних механізму бактеріальної колонізації імплантату. Перший - шляхом прямого неспецифічного взаємодії між бактерією і не покритою білками «господаря» штучної поверхнею за рахунок сил електростатичного поля, сил поверхневого натягу, сил Ваан-дер-Вільса, гідрофобності і водневих зв'язків. Було показано, що існує виборча адгезія мікробів до імплантату в залежності від матеріалу, з якого він виконаний. Адгезія штамів St. epidermidis краще відбувається до полімерних частинам ендопротеза, а штамів St. aureus - до металевих. При другому механізмі матеріал, з якого виконаний імплантат, покривається білками «господаря», які діють в якості рецепторів і лігандів, що пов'язують разом чужорідне тіло і мікроорганізм. Слід зазначити, що всі імплантати відчувають так звані фізіологічні зміни, в результаті яких відбувається практично моментальне покриття імплантату плазмовими білками, головним чином, альбуміном. Після адгезії бактерій і формування моношару відбувається утворення мікроколоній, укладених в екстраклеточной полісахаридних метриці (ЕПМ) або гликокаликс (ЕПМ створюють самі бактерії). Таким чином, відбувається формування бактеріального біофільми. ЕПМ захищає бактерії від імунної системи, стимулює моноцити для створення простагландину Е, який пригнічує проліферацію Т-лімфоцитів, Б-лімфоцитарний бластогенез, виробництво імуноглобулінів і хемотаксис. Дослідження бактеріальних біофільми показують, що вони мають складну тривимірну структуру, багато в чому аналогічну організації багатоклітинного організму. При цьому основною структурною одиницею біофільми є мікроколонія, що складається з бактеріальних клітин (15%), укладених в ЕПМ (85%). У процесі формування біофільми спочатку відбувається адгезія аеробних мікроорганізмів, а в міру його дозрівання в глибоких шарах створюються умови для розвитку анаеробних мікроорганізмів. Періодично, при досягненні певного розміру або під дією зовнішніх сил, відбувається відрив окремих фрагментів біофільми з їх подальшою дисемінацією в інші місця. У світлі нових знань про патогенез імплантат-асоційованої інфекції стає зрозумілим висока стійкість адгезірованних бактерій до антибактеріальних препаратів, безперспективність консервативної тактики, а також ревізійних втручань зі збереженням ендопротеза у пацієнтів з параендопротезной інфекцією II-III типу. Діагностика параендопротезной інфекції Ідентифікація будь-якого інфекційного процесу передбачає інтерпретацію комплексу процедур, що включають клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Діагностика параендопротезной інфекції не представляє складності, якщо присутні класичні клінічні симптоми запалення (обмежена припухлість, локальна болючість, місцеве підвищення температури, гіперемія шкірних покривів, порушення функції) в сукупності з синдромом системної запальної реакції, що характеризується наявністю як мінімум двох з чотирьох клінічних ознак: температура вище 38 С або нижче 36 С; частота серцевих скорочень понад 90 ударів в 1 хвилину; частота дихання понад 20 подихів у 1 хвилину; кількість лейкоцитів понад 12x10 або нижче 4x10, або кількість незрілих форм перевищує 10%. Однак значні зміни імунобіологічної реактивності населення, викликані як аллергизирующим впливом багатьох факторів навколишнього середовища, так і широким застосуванням різноманітних лікувально-профілактичних заходів (вакцини, переливання крові та кровозамінників, лікарські препарати і т. Д.), Призвели до того, що частіше має місце стерта клінічна картина інфекційного процесу, ускладнює своєчасну постановку діагнозу. З практичної точки зору, для діагностики параендопротезной інфекції найбільш раціональним представляється використання стандартних визначень випадку інфекції в області хірургічного втручання (ІОХВ), розроблених в США Центрами з контролю і профілактики захворювань (CDC) для Національної програми епідеміологічного контролю за нозокоміальнимі інфекціями (NNIS). Критерії CDC не тільки є фактично національним стандартом в США, але й практично без змін використовуються в багатьох країнах світу, забезпечуючи, зокрема, можливість зіставлення даних на міжнародному рівні. За цими критеріями ІОХВ підрозділяють на дві групи: інфекції хірургічного розрізу (хірургічної рани) та інфекції органу / порожнини. ІОХВ розрізу, в свою чергу, поділяються на поверхневі (в патологічний процес втягуються тільки шкіра підшкірні тканини) і глибокі інфекції. Критерії поверхневої ІОХВІнфекція виникає в термін до 30 днів після операції і локалізується в межах шкіри та підшкірних тканин в області розрізу. Критерієм постановки діагнозу є хоча б один з перерахованих ознак: гнійне виділення з поверхневого розрізу з лабораторним підтвердженням або без нього; виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, отриманої асептично з області поверхневого розрізу; наявність симптомів інфекції: біль або хворобливість, обмежена припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури, за винятком тих випадків, коли посів з рани дає негативні результати. діагноз поверхневої ІОХВ розрізу поставлений хірургом або іншим лікарем. Не реєструється як ІОХВ абсцес швів (мінімальне запалення або виділення, обмежене точками проникнення шовного матеріалу). Критерії глибокої ІОХВІнфекція виникає в термін до 30 днів після операції за відсутності імплантату або не пізніше одного року при його наявності. Є підстави вважати, що інфекція пов'язана з даною хірургічною операцією і локалізується в глибоких м'яких тканинах (наприклад, фасціальний і м'язовий шари) в області розрізу. Критерієм постановки діагнозу є хоча б один з перерахованих ознак: гнійне виділення з глибини розрізу, але не органа / порожнини в області хірургічного втручання; спонтанне розходження країв рани або навмисне її відкриття хірургом при наступних ознаках: лихоманка (> 37,5 С), локалізована болючість, за винятком тих випадків, коли посів з рани дає негативні результати; при безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції в області глибокого розрізу; діагноз глибокої ІОХВ розрізу поставлений хірургом або іншим лікарем. Інфекція, залучаються як глибокий, так і поверхневий розрізи, реєструється як ІОХВ глибокого розрізу. Лабораторні дослідження Кількість лейкоцитів в периферичної крові Збільшення кількості нейтрофілів при мануальному підрахунку окремих видів лейкоцитів, особливо при виявленні зсуву лейкоцитарної формули вліво і лімфоцитопенії, означає наявність інфекційного зараження. Однак при хронічному перебігу параендопротезной інфекції дана форма діагностики є малоінформативною і не має великого практичного значення. Чутливість цього параметра становить 20%, специфічність - 96%. При цьому рівень передбачуваності позитивних результатів становить 50%, а негативних -85%. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) Тест на визначення ШОЕ являє собою вимір фізіологічної реакції аглютинації червоних кров'яних клітин при стимулюванні їх білковими реагентами в гострій фазі. Зазвичай цей метод використовують в ортопедії при постановці діагнозу інфекційного ураження і наступному спостереженні за ним. Раніше значення ШОЕ, рівне 35 мм / год, застосовували як диференціального порогового критерію між асептичним і септичним розхитуванням ендопротеза, при цьому чутливість параметра становила 98%, а специфічність - 82%. Слід враховувати, що на підвищення рівня ШОЕ можуть впливати й інші фактори (супутні інфекційні захворювання, коллагено-ші ураження судин, анемія, недавня хірургічна операція, ряд деяких злоякісних захворювань і т. Д.). Тому показник нормального рівня ШОЕ може бути використаний як доказ відсутності інфекційного ураження, в той же час його підвищення не є точним показником виключення наявності інфекції. Однак тест на визначення ШОЕ може бути корисний і при визначенні хронічної інфекції після повторного ендопротезування. Якщо рівень ШОЕ становить більше 30 мм / год через півроку після двоетапної процедури по заміні тотального ендопротеза, з точністю до 62% можна припускати наявність хронічної інфекції. С-реактивний білок (СРБ) СРВ відноситься до білків гострої фази і присутній у сироватці крові хворих при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату, які супроводжуються гострим запаленням, деструкцією і некрозом, і не є специфічним тестом для пацієнтів, яким виконано ендопротезування суглоба. В якості скринінгового тесту для пацієнта з розвиненої параендопротезной інфекцією тест на визначення СРБ є дуже цінним інструментом, так як він технічно не складний і не вимагає великих фінансових витрат. Рівень СРБ зменшується незабаром після того, як настає купірування інфекційного процесу, що, в свою чергу, не відбувається з ШОЕ. Підвищений рівень ШОЕ може триматися протягом року після проведення вдалої операції, перш ніж повернутися до свого нормального рівня, в той час як рівень СРБ приходить в норму протягом трьох тижнів після виконаної операції. Поданим різних авторів, чутливість цього показника досягає 96%, а специфічність - 92%. Мікробіологічні дослідження Бактеріологічне дослідження включає в себе ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів, а також кількісні характеристики (число мікробних тіл в тканинах або вмісті рани). Цінним діагностичним прийомом, що дозволяє швидко отримати уявлення про ймовірну етології інфекційного процесу, є мікроскопія з забарвленням отриманого матеріалу по граму. Дане дослідження характеризується низькою чутливістю (близько 19%), але досить високою специфічністю (близько 98%). Вивченню підлягає ранові відокремлюване при наявності свищів і ранових дефектів, вміст, отримане при аспірації суглоба, зразки тканин, що оточують ендопротез, протезний матеріал. Успіх виділення чистої культури багато в чому залежить від порядку взяття, транспортування, посіву матеріалу на живильні середовища, а також від виду інфекційного процесу. У пацієнтів, в оперативному лікуванні яких були застосовані імплантати, мікробіологічне дослідження дає низький ступінь виявлення інфекції. В основному матеріалом для дослідження є виділення з ранових дефектів, свищів і вміст, отримане при аспірації суглоба. Так як при імплантат-асоційованих інфекціях бактерії знаходяться переважно у вигляді адгезивних біоплівок, їх украй складно виявити у синовіальній рідини. Крім стандартного бактеріологічного дослідження зразків тканинних культур, розроблені сучасні методи аналізу на молекулярно-біологічному рівні. Так використання полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дозволять визначити присутність в тканинах бактеріальної дезоксирибонуклеїнової або рибонуклеїнової кислот. Зразок культури поміщається в спеціальне середовище, в якій проходить цикл розвитку з метою експонування і полімеризації ланцюжків дезоксирибонуклеїнової кислоти (необхідно послідовне проходження 30 - 40 циклів). При порівнянні отриманих послідовностей дезоксирибонуклеїнової кислоти з низкою стандартних послідовностей можна ідентифікувати мікроорганізм, що викликав інфекційний процес. Хоча метод ПЛР має високу чутливість, у нього невелика специфічність. Цим пояснюється можливість отримання хибнопозитивних відповідей і складність в диференціальної діагностики купірувати інфекційного процесу від клінічно активної інфекції. Клінічний приклад. Клінічний приклад. больовий синдром; Клінічний приклад. Методика операції. Клінічний приклад. Р. М. Тіхілов, В. М. Шаповалов РНІІТО ім. Р. Р. Вредена, СПб