ВОДА і ЗДОРОВ'Я - ВАРИКОЗ. Тромбофлебіт. Трофічна виразка. Венозна недостатність. Кораловий клуб.

Л. Г. Азарова, лікар, поліклініка № 129, Москва ВВЕДЕНІЕХроніческая венозна недостатність - це синдром, який характеризується порушеннями венозного відтоку з нижніх кінцівок. Появі цієї патології в спектрі захворювань людського організму ми зобов'язані переходу наших далеких предків до пересування у вертикальному положенні. Людина є єдиним представником тваринного світу планети, страждаючим хронічною венозною недостатністю. J. Van der Stricht (1996) абсолютно точно помітив, що це захворювання стало «платою людства за прямоходіння». Актуальність проблеми хронічної венозної недостатності визначається поширеністю захворювання. За даними Міжнародного союзу флебологов, різні форми цієї патології можна виявити більш ніж у половини населення розвинених країн. Це дозволяє сміливо називати хронічну венозну недостатність «хворобою цивілізації». Більш того, якщо раніше захворювання відносили до проблем осіб старшої вікової групи (понад 50 років), то в даний час у 10-15% школярів у віці 12-13 років виявляють перші ознаки венозного рефлюксу. Починаючи з другої половини 80-х років, минулого століття, під флебологии активно впроваджуються сучасні технології хірургічного та неоперативного лікування. Обсяг інформації і рівень навичок, необхідних для успішного лікування хронічної венозної недостатності, значно підвищили вимоги до теоретичної та практичної підготовки лікарів. Базисними напрямками лікування хронічної венозної недостатності є комісійна терапія, флебоерооблітерація, хірургія та застосування натуральних і фармакологічних засобів. Цікавий факт: цей набір не змінюється вже більше 100 років, удосконалюються лише тактичні установки і лікувальні технології. Традиційно хронічна венозна недостатність вважається хірургічної проблемою. Дійсно, радикальне усунення варикозного синдрому у багатьох пацієнтів можливо тільки таким шляхом. Разом з тим ліквідація або мінімізація інших проявів хронічної венозної недостатності (набряк, болі, трофічні виразки та ін.), А також запобігання їх рецидиву на основі застосування лише оперативних методик неможливі. В абсолютній більшості випадків необхідно спільне застосування консервативних і хірургічних способів, поєднання і послідовність яких визначаються індивідуально для кожного пацієнта залежно від форми і стадії хронічної венозної недостатності. МЕТОДИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНІЯКомпрессіонное лікування. Фундаментом лікувальних заходів є еластична компресія, показана всім пацієнтам з хронічної венозної недостатності незалежно від її причини. Практично єдиним протипоказанням до застосування компресійних засобів є хронічне облітеруючий ураження артерій нижніх кінцівок при зниженні регіонарного систолічного тиску на гомілкових артеріях нижче 80 мм рт. ст. Арсенал засобів компресійної терапії представлений еластичними бинтами та медичними трикотажними виробами. Найбільш поширеним методом поки залишається формування компресійних бандажів. Це пов'язано з їх високою ефективністю при відносно невисоких витратах. Для створення бандажів використовують бинти різних ступенів розтяжності. На жаль, поширеною практикою стало самостійне накладення бинтів пацієнтами без будь-якого навчання, в той час як створювати і змінювати такий бандаж грамотно не завжди можуть навіть медичні працівники. Результатом невірного використання бинтів дуже часто є погіршення клінічної симптоматики і відмова хворого від будь-якого лікування взагалі. Оптимальним варіантом для повсякденного застосування є медичний компресійний трикотаж. До його безперечних переваг відноситься фізіологічний розподіл тиску в напрямку від стопи до верхньої третини стегна. Крім того, при в'язці виробів враховуються анатомічні особливості кінцівки, що забезпечує стабільність бандажа і необхідний комфорт при носінні. Сучасні трикотажні вироби мають високі естетичні властивості, що має величезне значення у зв'язку з поширеністю хронічної венозної недостатності серед осіб молодого і середнього віку. Медичний компресійний трикотаж поділяють на профілактичний і лікувальний. В останньому в свою чергу виділяють чотири компресійних класу в залежності від величини тиску, створюваного в над-лодижечной області. Профілактичні вироби застосовують для запобігання розвитку симптоматики хронічної венозної недостатності в групах ризику. Запорукою успішності компресійного лікування є його регулярність. Не можна використовувати трикотаж тільки від випадку до випадку або тільки в зимовий час, як надходять багато пацієнтів. Фармакотерапія. До недавнього часу цьому способу лікування приділялася явно недостатня увага. Причиною такого стану служило відсутність ефективних, доступних і безпечних медикаментозних засобів. Ситуація змінилася в останні два десятиліття, коли вдосконалення фармацевтичних технологій призвело до появи на медичному ринку флеботропних препаратів нового покоління. Основними цілями фармакотерапії хронічної венозної недостатності є: Купірування симптомів захворювання (біль, тяжкість в литках, стомлюваність, набряк, судоми). Запобігання ускладнень (трофічні розлади, поверхневий тромбофлебіт). Поліпшення якості життя пацієнтів. Профілактика хронічної венозної недостатності в групах ризику. Залежно від форми захворювання, особливостей клінічних проявів комплекс призначуваних хворому препаратів може помітно варіювати. Для підвищення тонусу вен доцільно використовувати високоефективні полівалентні флеботонікі: диосмин, троксерутин, рутозид. При наявності набрякового синдрому для поліпшення лімфодренажної функції застосовуються бензопірони, троксерутин. У хворих з важкими трофічними розладами для поліпшення мікроциркуляції і нормалізації гемореології використовують низькомолекулярні декстрани, пентоксифілін. Основний принцип, якого необхідно дотримуватися у більшості хворих з хронічної венозної недостатності, є періодичний курсовий прийом препаратів. При цьому немає необхідності призначати відразу кілька флеботоніков, оскільки полівалентний механізм дії більшості сучасних препаратів забезпечує можливість проведення монотерапії. Тривалість курсів і перерва між ними залежить як від ступеня хронічної венозної недостатності, так і від особливостей обраного засобу. Можна відзначити деякі пріоритети у виборі препаратів. Так, засоби, що містять троксерутин, доцільно призначати, коли необхідно досить швидке досягнення протизапального ефекту (гострий індуратівний целюліт, поверхневий тромбофлебіт). Застосування лікарської терапії протягом тривалого часу недоцільно, оскільки досить висока ймовірність ерозивного гастриту з можливим кровотечею і досить часто виникають алергічні реакції. Терапія натуральними препаратами: Фітотерапія. В якості лікувальних засобів рекомендують препарати з кінського каштана, які знижують згортання крові, зміцнюють стінки вен (при будь-яких кровотечах прийом цих препаратів слід припинити) .1. 50 г очищених і подрібнених плодів (або сушених квіток) кінського каштана на 0,5 л горілки, настоювати 7-12 днів, профільтрувати. Приймати по 30 -40 крапель 3-4 рази на день до їди протягом 15-20 днів. Через місяць курс лікування можна повторіть.2. Свіжий сік з квіток кінського каштана по 25-30 крапель вранці та в обід перед едой.3. Одну столову ложку сушеної і подрібненої кори кінського каштана на 1 склянку води, кип'ятити 10 хв, остудити, процідити. Приймати по 1-2 столових ложки 3 рази на день до їди. Біологічно активні добавки. Використовують кошти, які поліпшують кровопостачання у венах нижніх кінцівок, покращують мікроціркуляпію тканин, зменшують венозний стаз, мають антиоксидантні властивості. Так, обгрунтовано застосовувати з продуктів Коралового Клубу Мікрогідрін, як сильний антиоксидант, ефективний Коралова вода, так як при цьому захворюванні часто є недолік мікроелементів. Можна використовувати омегу 3/60 для зменшення тромбоутворення і з протизапальною метою, а також Гінкго білоба для зменшення венозного стазу. Клінічний випадок. Хвора К., 35 років, спостерігається з діагнозом варикозна хвороба, тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки, трофічна виразка. Захворювання з'явилося 10 років тому, після перших пологів. Через рік після початку захворювання через не ефективності медикаметозной терапії була двічі проведена шкірна пластика правої гомілки з метою закриття виразки. Відбулося відторгнення трансплантата. У момент звернення нога була набряклою, гиперемированной спостерігалося лущення в області тильної поверхні правої гомілки. В області внутрішньої кісточки розташовувалася виразка, діаметром 3-4 см. Спостерігалися болі в нозі. Хвора погано пересувалася, не спала ночами через болі і печіння в нозі. Лікування розпочали з Коралової води. Протягом перших 5 днів застосовували супердозіровку (6 маленьких пакетиків на 1,5 л води), 1,5 л води випивала за день. Протягом дня виділяла до 2,5-3 л сечі, в тому числі вночі, встаючи 6-8 разів за ніч. Після другого дня прийому препарату нога зменшилася в обсязі, болі в нозі також зменшилися. Одночасно з прийомом коралової води стали застосовувати місцево Жир Ему, змішуючи його з Мікрогідрін, і наносили у вигляді аплікацій на виразку. Пов'язку міняли 1 раз на день. На 5-й день вперше пацієнтка спала вночі. З 6-го дня перейшла на прийом Коралової води у звичайній дозуванні. Лікувалася таким чином 1 міс. Болі в нозі пройшли, набряки зникли, виразка очистилася. Через 1 міс. одночасно з Коралової водою почала приймати всередину Мікрогідрін, перші 2 тижні. по 2 капсули 2 рази на день, потім по 1 капсулі 2 рази на день. На другому тижні прийому Мікрогідрінa звернула увагу на те, що її перестали турбувати болі в спині (раніше страждала осеохондрозом), хребет став більш гнучким і рухливим. Лікування продовжувала ще 1 місяць. З 3-го місяця обробку виразки жиром ему і Мікрогідрін припинила самостійно. Виразка зменшилася в 2/3, не турбувала, прийом Коралової води продовжувала. Через 3 місяці провела програму 2 Коло-Вада Плюс на фоні прийому Коралової води. В кінці 4-го місяця в області виразки знову з'явилися ексудація і почервоніння, і хвора знову почала застосовувати аплікації Жир Ему з мікрогідрин. Одночасно з цим їй проводився курс лікування тренталом (внутрішньовенно, крапельно №10) за призначенням хірурга. Після внутрішньовенних вливань виразка стала дуже швидко зменшуватися в розмірі, а потім повністю зарубцювалася. Раніше хворий неодноразово проводилося лікування тренталом, але практично без ефекту. Прийом Коралової водибольная продовжувала ще 2 месеца. В даний час у хворої періодично виникають хворобливість і гіперемія в області виразки, які швидко купіруються на фоні прийому Коралової води та аплікацій Жир Ему з мікрогідрин. МЕТОДИ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ. Хірургія, хронічної венозної недостатності. Хірургічне втручання є методом, що дозволяє у багатьох випадках домогтися лікування. Мета оперативного лікування - ліквідація патологічного вено-венозного рефлюксу. Це досягається лігуванням і видаленням магістральних підшкірних вен (великої і малої) і роз'єднанням зв'язків поверхневих вен з глибокої венозної системою (діссекація перфорантов). Для видалення стовбурів магістральних підшкірних вен в даний час використовують гнучкі металеві або пластикові зонди, а також спеціальні кріозонд, які забезпечують мінімальне пошкодження навколишніх тканин, супутніх лімфатичних судин і підшкірних нервів. Притоки магістральних стовбурів ліквідують за допомогою спеціального інструментаріядля мікрофлебектоміі. У зв'язку з цим потреба у виконанні розрізів практично відпала, що дозволило на порядок підвищити косметичний результат операції. Слід зазначити, що в останні роки з'явилися методики, які можуть скласти серйозну конкуренцію традиційної операції Бебкокку. Мова йде про радіочастотної (VNUS) або лазерної (EVLT) облітерації великої і малої підшкірних вен. Їх принциповою особливістю є збереження сафено-феморального або сафено-поплітеального соустий. Ліквідація перфорантні рефлюксу є найважливішим етапом операції. Минулі 10 років можна без вагань назвати ерою ендоскопічної хірургії. Зі створенням наборів інструментів для маніпуляцій в субфасціаль-ном просторі ендоскопічна диссекція перфорантних вен завоювала безумовне визнання флебологов і навіть стала рутинною процедурою. Сферою застосування відеоендохірургіі є випадки хронічної венозної недостатності, ускладнені важкими трофічними розладами. Мінімальна травматичність втручання дозволила різко поліпшити результати оперативного лікування у цієї категорії пацієнтів і повністю відмовитися від класичної операції Лінтона-Фельдер. Флебосклерооблітерація. На сьогоднішній день флебосклерооблітерація є невід'ємною частиною лікувального арсеналу флебологов. Звичайно, за радикальністю вона не може конкурувати з хірургією. Разом з тим у багатьох ситуаціях ми-ніінвазівность склеротерапії забезпечує їй безумовний пріоритет. Це стало можливим завдяки двом обставинам. По-перше, накопичення та узагальнення величезного світового досвіду застосування склерооблітерація дозволило досить чітко визначити її можливості, виробити оптимальні свідчення. По-друге, вдосконалення склерозирующих коштів, призвело до появи високоефективних препаратів з мінімальним набором побічних реакцій. Крім цього, розроблено цілий ряд аксесуарів (спеціальні голки, подушечки для локальної компресії і т. Д.), Що забезпечують високий технічний рівень виконання процедури. Клінічними ситуаціями, в яких можливе проведення склерозування, є: - ретикулярний (внутрішньошкірний) варикоз і телеангіектазії; - ізольований варикоз приток магістральних підшкірних вен; -період після венектоміі (для облітерації навмисно не видалених варикозних вен). Методика усунення «судинних зірочок» і внутрішньошкірних варикозних вен називається мікросклеротерапія, оскільки застосовуються спеціальні голки малого діаметру і препарати в дуже низьких концентраціях. Проведення процедури істотно полегшують пластикові катетери, що нівелюють фізіологічний тремор рук оператора, і шприци з плавним ходом поршня. Одним з найбільш дінамічноразвівающіхся варіантів склерооблітерація є ехосклеротерапія. Постійний ультразвуковий контроль дозволяє виробляти пункції тих вен, які спадаються і перестають бути доступними огляду і пальпації в горизонтальному положенні. Крім цього, можливо успішне проведення склеротерапії в підколінної ямці і паховій області, т. Е. В зонах, де високий ризик помилкової пункції магістральних артерій або глибоких вен. Чудово зарекомендувала себе методика foam-form-склеротерапії. У цьому випадку в просвіт вени вводять не рідкий, а перетворений на мелкодисперсную піну за допомогою спеціального пристрою склерозуючий препарат. За допомогою цього способу вдається знизити загальну кількість і концентрацію розчину. Більше того, вплив його на стінку вени є більш повним і тривалим, що дозволило підвищити ефективність склерозування варикозних вен великого і середнього калібру. Селективна імпульсна фототерапія. Це технологія виборчого впливу на біологічні тканини імпульсами світла видимої і ближньої інфрачервоної частини спектра, зазвичай в діапазоні довжин хвиль від 515 до 1200 нм. Методика заснована на тому, що широкосмуговим високоинтенсивним імпульсним світлом (в англійській абревіатурі - IPL) можна вибірково впливати на хромофори (поглинають світло речовини, що входять в структуру біотканин), нагріваючи їх до заданої температури. Гемоглобін і меланін як домінуючі в біотканинах хромофори мають яскраво виражені залежності коефіцієнта поглинання світла від довжини хвилі. Варіюючи довжину хвилі світла в зазначеному діапазоні "спектра, можна змінювати характер поглинання світла біотканиною і, отже, управляти температурою нагріву і зоною виділення тепла в обсязі биоткани. При цьому лікуючий світло проникає в організм, не пошкоджуючи поверхневих шарів шкіри. Особливо ефективна селективна імпульсна фототерапія при венозних «сіточках», що займають велику площу. Висновок Таким чином, за останні 15-20 років ситуація з наданням лікувальної флебологической допомоги змінилася кардинально. Її сьогоднішній рівень видається дуже високим. Це стосується всіх без винятку основних методів. Ми можемо застосовувати найсучасніші флеботропні Видавець: кафедра профілактичної та відновлювальної медицини РГМУ. Головний редактор Ю. Г. Боженка.