Гострий синусит у дітей та його лікування - Педіатрія №03 2008 - Consilium Medicum

З впровадженням методів томографічного дослідження придаткових порожнин носа було вперше показано, що вже через 48 годин від початку гострого респіраторного вірусного захворювання у 87% хворих відзначається залучення в запальний процес слизових оболонок навколоносових пазух, т. Е. Розвивається гострий вірусний синусит. Але в більшості випадків він проходить безслідно і не діагностується у хворого. А звичний для нас термін «гострий синусит» традиційно використовується як позначення бактеріального або вірусно-бактерійного запалення слизової оболонки навколоносових пазух, нерідко є ускладненням вірусного процесу. Тому за статистикою гострий синусит в даний час складає 30 35% всіх випадків інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДП). А за даними Федерального центру держсанепіднагляду РФ, ІВДП в 2005 2006 рр. склали трохи менше 50 000 випадків на 100 000 дитячого населення. Таким чином, гострий синусит зустрічається в 15 000 17 000 випадків на 100 000 дитячого населення РФ. Всі синусити, як гострі, так і хронічні, ділять за тривалості захворювання, характером запалення, локалізації процесу та тяжкості перебігу. До гострих синуситу відносять захворювання тривалістю до 3 міс. Якщо гострий синусит повторюється 2 Квітня рази на рік, прийнято говорити про рецидивуючому синуситі. За характером запальної реакції гострі синусити ділять на катаральні та гнійні. Крім того, гострі синусити розрізняють залежно від локалізації запального процесу. Виділяють гострий гайморит (гострий верхньощелепної синусит), гострий фронтит (гострий фронтальний синусит), гострий етмоїдит (гострий етмоідальние синусит) і більш рідкісні форми гострий сфеноідіт (гострий сфеноідальние синусит), пансинусит. У вигляді гострого етмоїдити гострий синусит відзначають, правда досить рідко, починаючи з періоду новонародженості. В основному ж гострий синусит реєструється у вигляді гострого гаймориту, рідше гострого етмоїдити і зовсім рідко у вигляді гострого фронтіта у дітей у віці старше 3 років. Етіологія гострого синуситу у дітей різного віку неоднакова. У дітей старше 3 4 років провідну роль в етіології відіграють пневмококи. Вони зустрічаються в 40% випадків. Друге місце займає нетіпіруемие гемофільна паличка (до 10 12% випадків). Крім того, зустрічаються золотистий і епідермальний стафілококи, моракселла катарраліс і піогенний стрептокок, але вони відіграють значно меншу роль. У грудних дітей та дітей раннього віку етіологія гострого синуситу розрізняється. У дітей першого півріччя життя провідну роль відіграють золотистий і епідермальний стафілококи, крім того, такі ентеропатогенні бацили, як кишкова паличка і клебсиелла. Причиною гострого синуситу може також бути і піогенний стрептокок. Пневмокок, гемофільна паличка і моракселла катарраліс в цьому віці практично не зустрічаються через пасивно переданого матір'ю дитини імунітету до цих збудників. Лише до року їх роль як причини гострого синуситу поступово зростає і після 2 3 років вони лідирують в якості збудників гострого синуситу. В етіології гострого синуситу у дітей, особливо раннього та дошкільного віку, чималу роль також відіграють асоціації респіраторних вірусів (риновіруси, ентеровіруси, віруси парагрипу та ін.) З вищепереліченими бактеріями. Запалення слизової оболонки порожнин носа сприяє зниженню місцевої протиінфекційного захисту і за рахунок набряку слизової викликає обтурацію носових ходів і накопичення ексудату в порожнинах носа. Порушення пасажу ексудату сприяють також вроджені шипи і гребені носової перегородки, гіпертрофія середніх і нижніх носових раковин, гіперплазія слизової оболонки і поліпи. Порушення пасажу ексудату є чинником, що сприяє швидкому розмноженню бактерій і виникнення гнійного процесу. У новонароджених і грудних дітей захворювання у вигляді етмоїдити розвивається стрімко і протікає, як правило, важко. Катаральна форма практично не діагностується, оскільки захворювання протягом кількох годин переходить у гнійну форму. Клінічно відзначається превалювання загальних симптомів над місцевими: різке погіршення загального стану, гіпертермія, неспокій дитини, з'являються відрижки, іноді 2 січня-кратна блювота. Головне, у дитини утруднене носове дихання. Через утрудненого носового дихання (а дихання через рот для маленької дитини ще не характерно) відзначається відмова від їжі. Крім того, характерна задишка, особливо в положенні лежачи на спині, і поява набряклості в області кута очниці. Паралельно відзначаються слизові або слизово-гнійні виділення з носа. До кінця 1-х на 2-у добу захворювання відзначається набряк очниці, очей закритий або напівзакрите, з'являються сльозотеча і місцева гіперемія. Риноскопічна картина в перші 2 доби захворювання характеризується гіперемією і набряком слизової оболонки, ускладнює огляд. Пізніше, на 3 6-й день хвороби, з'являється пролабирование латеральної стінки носа, звуження ходів, з'являється в'язке гнійне виділення, яке стікає по задній стінці глотки. У цей час характерно поява грубого, «трахеального» кашлю, який посилюється в положенні дитини лежачи на спині. Цей кашель обумовлений затіканням виділень носових ходів в глотку і гортань, так званий drip-синдром. У дітей старшого віку гайморит, фронтит і сфінгоідіт зазвичай розвиваються на 5 6-й день гострого респіраторного захворювання, гострого ринофарингіту. Як правило, після 1 лютого днів поліпшення знову підвищується температура, погіршується загальний стан хворого, знову з'являється закладеність носа, утруднюється носове дихання, якщо виділення з носа є, то воно набуває слизисто-гнійний або гнійний характер, стає в'язким, тягучим, погано видаляється. Діти скаржаться на біль у вухах, в області верхньої щелепи, лоба. Особливо характерна біль, коли виділень майже немає, є тільки різка закладеність носа, т. Е. Тоді, коли обтуруються носові ходи за рахунок набряку тканин. У цей період характерна біль при постукуванні по проекціях носових пазух. Характерно також поява грубого кашлю, який посилюється в положенні хворого лежачи на спині (drip-синдром). На 4 5-у добу захворювання, особливо коли не проводиться цілеспрямована терапія гострого гнійного синуситу, можливий розвиток ускладнень за рахунок поширення гнійного процесу на окістя з утворенням субпериостального абсцесу, свища дна порожнини носа, альвеолярного і лобового відростка верхньої щелепи при етмоїдиті, розвитку флегмони або абсцесу тканин орбіти при гаймориті і етмоїдиті. Можливо навіть розвиток сепсису, гнійного менінгіту, абсцесу лобової частки мозку (при фронтите) і т. Д. Запідозрити гострий синусит можна по наявності гнійних виділень з носа, особливо коли воно стікає по задній стінці глотки, а також по відсутності ефекту від призначення інтраназальних деконгестантів при знову з'явилося скруті носового дихання і по drip-синдрому, тобто. е. появі грубого «трахеального» кашлю, особливо в положенні лежачи на спині. Крім того, зазначають періорбітальний набряк, головний біль, біль при натисканні на точки проекції придаткових пазух носа, біль в області зубів, вух, біль в області горла, утруднене дихання, свистяче дихання і лихоманку. При підозрі на наявність гострого синуситу у дитини лікар-педіатр повинен звернеться до лікаря-отоларинголога і подальше обстеження та лікування гострого синуситу проводять отоларинголог і педіатр. Діагноз гострого синуситу встановлюють на підставі передній риноскопії та ендоскопії придаткових порожнин носа. Широко використовують рентгенографію придаткових порожнин носа. При цьому виявляється зниження аерації пазух, потовщення стінок, наявність ексудату в порожнинах. В даний час також впроваджуються методи ультразвукового сканування і томографії порожнин носа, які дають більш повну інформацію. Лікування гострого синуситу проводять як в домашніх умовах, так і в стаціонарі. Це залежить від віку дитини, локалізації та тяжкості процесу. При катаральному гострому синуситі необхідності в госпіталізації, особливо у дітей старше 1 2 років, немає. При гострому гнійному етмоїдиті або гайморит-етмоїдиті у дитини грудного віку та дитини до 2 3 років госпіталізація показана через високого ризику внутрішньочерепних і загальних (сепсис) ускладнень, необхідності парентерального введення антибіотиків і ендоскопічних втручань. При гострому гнійному гаймориті і фронтите необхідність у госпіталізації визначають в кожному конкретному випадку залежно від тяжкості процесу і наявності у дитини обтяжливих преморбідних факторів. Гострий пансинусит є приводом до обов'язкової госпіталізації хворої дитини та лікування його в умовах стаціонару. При лікуванні гострого синуситу, незалежно від того, який він за характером, катаральний або гнійний, і де проводиться його лікування, в домашніх умовах або в стаціонарі, необхідно, насамперед, забезпечити активний відтік ексудату з придаткових пазух носа. Для цього, особливо при катаральному синуситі, використовують інтраназальні судинозвужувальні краплі. Крім того, для поліпшення відтоку ексудату з носових ходів показані мукорегулятори або принаймні муколитики типу ацетилцистеїну. До мукорегуляторов відноситься карбоцистеин. Карбоцістеін змінює кількісне співвідношення між кислими і нейтральними сіаломуцинів, наближаючи його до нормального, і знижує вироблення слизу. При цьому його дія проявляється на всіх рівнях респіраторного тракту, як на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, так і на рівні слизових оболонок носоглотки, придаткових пазух носа. Ацетилцистеїн, володіючи вираженим муколітичних дією, також є препаратом, який широко використовується при катаральних і гнійних синуситах для поліпшення відтоку вмісту пазух носа. Призначають також адаптогени, зокрема Синупрет, який містить корінь тирличу, квітки первоцвіту, щавель, квіти бузини і вербену. Адаптогени сприяють евакуації ексудату з носових ходів, змінюють характер слизу і мають бактерицидну дію. Призначають Синупрет дітям старше 6 років, сублінгвально, по 1 таблетці 2 рази на день протягом 1 міс. Крім того, при катаральному синуситі показані місцеві антибактеріальні або антисептичні препарати. З цією метою у дітей старше 2,5 років використовують фузафунгин в спреї по 2 4 уприскування 4 рази на день у кожну половину носа протягом 5 7 днів або гексетидин в спреї по 1 2 впорскування в кожну половину носа 3 рази на добу також протягом 5 Липень днів. Дітям молодше 2,5 років призначають гексетидин в краплях по 1 2 краплі 4 березня рази на день у кожну половину носа протягом 7 10 днів. При наявності виражених, а тим більше наростаючих рентгенологічних або ультразвукових змін в порожнинах навколоносових пазух показано призначення системних антибіотиків. При виборі антибіотиків особлива увага приділяється віком хворого, локалізації синуситу і преморбидной фону хворого, так як вибір антибіотика залежить від етіології синуситу і ризику розвитку ускладнень. Дітям першого півріччя життя препарати призначають парентерально, дітям старше першого півріччя спосіб введення антибіотика визначають залежно від тяжкості процесса.Ето обумовлено тим, що амоксицилін і амоксицилін клавуланат ефективні при захворюваннях респіраторного тракту, викликаних стафілококами, пневмококами, гемолітичними стрептококами групи А, а також грамнегативними мікроорганізмами гемофільної палички, в тому числі і паличкою типу b, моракселлой катарраліс і ентеробактеріями, т. е. основними збудниками гострого гнійного синуситу. Тому «золотим стандартом» антибактеріальної терапії гострих гнійних синуситів є призначення амоксициліну або амоксициліну клавуланату, які більшість авторів розглядають в якості препаратів першого вибору. Треба сказати, що особливої ??уваги заслуговує інгібіторзащіщенние варіант цього антибіотика амоксицилін клавуланат. Введення клавуланової кислоти в хімічну структуру препарату захищає його від руйнівної дії b-лактамаз мікроорганізмів, роблячи антибактеріальний ефект амоксициліну не тільки більш стабільним, але й більш широким по спектру дії. Амоксицилін клавуланат активний відносно S. aureus et epidermidis, S. pneumoniae, pyogenes et viridans, Enterococcus faecalis, аеробних грамнегативних бактерій E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus ducreyi та ін. Крім того, він активний відносно ряду грампозитивних і грамнегативних анаеробів. В останні роки амоксицилін клавуланат завойовує все більші позиції в лікуванні респіраторної інфекції і у дітей, і у дорослих. До того ж алергічні реакції при використанні препаратів амоксициліну зустрічаються значно рідко (4% випадків). Дози амоксициліну та амоксициліну клавуланату залежать від ступеня зрілості дитини, її віку і тяжкості патологічного процесу. Амоксицилін призначають таким чином: дітям до 12 років по 25 50 мг на 1 кг маси тіла перорально 3 рази на день; старше 12 років по 0,25 0,5 г перорально кожні 8 год, т. е. 3 рази на день. Амоксицилін клавуланат доношеним новонародженим та дітям перших 3 міс життя при гострому етмоїдиті, що протікає в среднетяжелой формі, призначають у вигляді суспензії з розрахунку 30 мг на 1 кг маси тіла на добу (по амоксициллину) в 2 прийоми. Дітям від 3 місяців до 12 років при легкому і середньотяжкому перебігу інфекції призначають суспензію амоксициліну клавуланату 20 40 мг / кг (по амоксициллину) на добу, розділені на 3 прийоми (кожні 8 год) під час їжі. При тяжкому перебігу інфекційного процесу дітям перших 3 міс і дітям від 3 місяців до 12 років призначають амоксицилін клавуланат внутрішньовенно з розрахунку 30 мг / кг (по амоксициллину) на добу з інтервалом 8 год. При дуже важкому перебігу гострого гнійного синуситу амоксицилін клавуланат призначають у тій самій дозі 30 мг на 1 кг маси тіла (по амоксициллину) на добу, але вводять кожні 6 ч. Дітям старше 12 років (або понад 40 кг маси тіла) і підліткам при легкому і середньотяжкому перебігу гострого синуситу призначають по 1 таблетці 375 мг ( 250 мг амоксициліну + 125 мг клавуланової кислоти) кожні 8 год, т. е. в 3 прийоми, або по 1 таблетці 625 мг (500 мг амоксициліну + 125 мг клавуланової кислоти) кожні 12 год, т. е. в 2 прийоми. При тяжкому перебігу інфекції амоксіцллін клавуланат призначають по 1 таблетці 625 мг кожні 8 год, т. Е. В 3 прийоми, або по 1 таблетці 1000 мг (875 мг амоксициліну + 125 мг клавуланової кислоти) кожні 12 год, т. Е. В 2 прийому. Або внутрішньовенно по 1,2 г амоксициліну клавуланату кожні 8 год, т. Е. 3 рази на добу. При дуже тяжкому перебігу гнійного синуситу амоксицилін клавуланат призначають по 1,2 г кожні 6 год, т. Е. В 4 введення. Тривалість антибактеріальної терапії амоксициліном та амоксициліном клавуланатом в середньому становить 7 10 днів, але може тривати до 14 днів. Не треба забувати, що при гострих гнійних процесах показані пункції гайморових пазух. При гострому гнійному фронтите справа може дійти до трепанопункція лобних пазух з введенням антибіотиків. При ускладненнях показано розтин клітин гратчастого лабіринту або проведення радикальних операцій.