Гостре запалення піднебінних мигдалин у дітей: аналіз причин захворювання та можливостей лікування - Педіатрія №01 2015 - Consilium Medicum

Лікування гострого тонзиліту у дітей є серйозною медичною проблемою. Своєчасна адекватна терапія дозволяє запобігти розвитку хронічного запалення в мигдалинах. У більшості випадків гострий тонзиліт має вірусне походження, але при тривало поточному запаленні піднебінних мигдалин приєднується мікробна флора, елімінація якої головне завдання лікування тонзиліту. Терапія цефалоспоринами III покоління надає хороший клінічний ефект у лікуванні гострого тонзиліту, володіючи високою чутливістю до патогенної мікрофлори, виявленої в глибині піднебінних мигдалин, яка викликає часто рецидивуючий тонзиліт. Ключові слова: гострий тонзиліт у дітей, часто рецидивуючий тонзиліт, патогенна мікрофлора. olga_lozo @ mail. ru Для цитування: Карпіщенко С. А., Колесникова О. М. Гостре запалення піднебінних мигдалин у дітей: причини і можливості лікування. Consilium Medicum. Педіатрія (Додаток.). 2015; 1: 47 49. Acute inflammation of the tonsils in children: causes and treatment options SA Karpischenko, OM Kolesnikova IP Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L "va Tolstogo, d. 6/8 Treatment of acute tonsillitis in children is a serious medical problem. Timely and appropriate therapy can prevent the development of chronic inflammation of the tonsils. In most cases, acute tonsillitis has a viral origin, but long -lasting inflammation of the tonsils joins microbial flora, the elimination of which is the main task of the treatment of tonsillitis. Key words: acute tonsillitis in children, often recurrent tonsillitis, pathogenic microflora. olga_lozo @ mail. ru For citation: Karpischenko SA, Kolesnikova OM Acute inflammation of the tonsils in children: causes and treatment options. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 47 49. Запалення піднебінних мигдалин є одним з найбільш поширених симптомів при захворюваннях дітей. Діти з часто рецидивуючими тонзилітами до 5 червня рокам неодноразово отримують курси антимікробної терапії, що призводить до зниження симптоматики, але при цьому не вдається домогтися стійкої ремісії. Лікування тонзиліту серйозна медична проблема не тільки в педіатрії. Підбір правильної терапії саме в дитячому віці дозволяє запобігти розвитку хронічного запалення в мигдалинах і ряду ускладнень. За місцевий імунітет відповідає лімфоїдний апарат глотки, який як орган формується до 5 років. До 3 років мигдалини недорозвинені і мало функціонують. Після 3 років починаються активне антителообразование, активне вироблення імуноглобуліну (Ig) A, Ig G, Ig M, лімфоцитів класу В і Т, макрофагів, лізоциму, інтерферону. Проникнення інфекційних агентів веде до збільшення переважно носоглоткової і піднебінних мигдалин, не супроводжується порушенням їх функцій. З цим пов'язана фізіологічна гіпертрофія глоткової мигдалини у віці 3 6 років. Причиною частої захворюваності дітей респіраторними інфекціями стає зміна імунного реагування організму, до якого, за даними різних досліджень, призводять мікробне і вірусне обсіменіння верхніх дихальних шляхів, інфікування дихальних шляхів мікрофлорою шлунково-кишкового тракту, алергія, неадекватні курси лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів. Мікробіоценоз глотки досить різноманітний. Останнім часом до причин частого рецидивування тонзилітів відносять стійке обсіменіння глотки золотистим стафілококом, b-гемолітичний стрептококом (БГС) і Haemophilus influenzae. Вчені не дійшли єдиної думки щодо того, який саме інфекційний агент вважається провідним. Істотна роль в етіології гіпертрофії і підтримці інфекції в глоткової миндалине відводиться алергії і ларінгофарінгеальному рефлюксу. Гострий тонзиліт у дітей в більшості випадків має вірусне походження. Найбільш часто зустрічаються вірусами є аденовірус, ентеровірус, риновіруси, коронавірус і вірус грипу. Як правило, в перші 3 дні неможливо диференціювати вірусне або бактеріальне ураження глотки через схожість клінічних проявів. Лікування гострого тонзиллофарингита як прояви гострої респіраторно-вірусної інфекції симптоматичне. Коли лікар підозрює бактеріальне ураження глотки, необхідно взяття матеріалу з поверхні мигдалини на бактеріологічне дослідження, результат якого буде отриманий тільки через 5 7 днів. У європейських посібниках показанням для негайної системної антибактеріальної терапії (АБТ) стає тільки інфікування глотки БГС. Крім лабораторних досліджень для прийняття рішення про доцільність призначення АБТ при гострому тонзиліті пропонується орієнтуватися на клінічні критерії Мак Айзека, де кожен клінічний ознака оцінюється в балах (табл. 1). Ризик інфікування після підрахунку балів за шкалою Мак Айзека підвищується прямо пропорційно збільшенню суми балів (табл. 2). При виявленні 3 балів і більше необхідно розглянути питання про призначення АБТ. У прийнятті рішення про призначення лікування в період гострого тонзиліту, як правило, враховуються анамнез, алергічний фон пацієнта, особистий досвід лікаря, а також рекомендації національних посібників. Важливими в зборі анамнезу є терміни прийому останнього курсу АБТ, період останнього загострення, алергічний фон хворого. Системна АБТ, як правило, призначається емпірично, так як результати бактеріологічного посіву мазків з піднебінних мигдалин лікар може отримати лише через кілька днів. При часто рецидивуючому тонзиліті на поверхні мигдалин виявлено близько 20 поєднань різних мікробів, однак у глибоких відділах лакун зазвичай немає великої полиморфности флори; частіше тут виявляється монофлора різні форми стрептокока і стафілокока. Проблема консервативної терапії тонзиліту елімінація патогенної мікрофлори в глибині піднебінних мигдалин. Піднебінні мигдалини відіграють захисну роль проти інфекцій у здорових осіб, але можуть стати резервуаром для патогенних мікроорганізмів у разі хронічних інфекцій. Як і в інших інфекційних захворюваннях, визначення збудника важливо при виборі антибіотика для лікування тонзиліту. У повсякденній практиці для цього беруть мазок з поверхні мигдалини за допомогою стерильного тампона. Проте результати посіву з поверхні мигдалин не відображають істинний інфекційний збудник. Дослідження в літературі показують, що культура на поверхні мигдалини відрізняється від мікрофлори в глибині мигдалин в 30 70%. Є й зворотні дослідження, в яких немає якісного відмінності між флорою на поверхні і в глибині мигдалини. Прийнято вважати, що в загостренні часто рецидивуючого тонзиліту провідну роль відіграє БГС, що підтверджено низкою досліджень. Оскільки відомо, що протягом 10-річного періоду дослідження не було виявлено жодного штаму БГС, резистентного до пеніциліну, то препаратом 1-й лінії в лікуванні загострення тонзиліту стає амоксицилін. Незрозумілим залишається питання, чому адекватна системна АБТ не приводить до припинення рецидивів. Часто рецидивуючий тонзиліт, стійкий до терапії пеніциліном, є серйозною медичною проблемою в усьому світі. Ймовірно, вплив БГС в патогенезі рецидивуючого тонзиліту переоцінене або, навпаки, знизилося в останні роки. В даний час надається значення золотистого стафілококу та H. influenzae у патогенезі часто рецидивуючого тонзиліту. К. Uppal і співавт. на поверхні мигдалин при часто рецидивуючому тонзиліті виявили в 39% випадків БГС і в 36% золотистий стафілокок. В глибині мигдалин процентне співвідношення змінилося, в 51,6% випадків виявлено золотистий стафілокок і тільки в 34,3% БГС. В іншому дослідженні E. Inci і співавт. виявили на поверхні мигдалин золотистий стафілокок в 57,8% випадків, БГС в 26,3% і H. Influenzae в 21%. Проте в глибині мигдалин золотистий стафілокок зустрічався в 52%, H. influenzae в 26% і БГС в 20%. I. Taylan і співавт. виявили на поверхні мигдалин при часто рецидивуючому тонзиліті золотистий стафілокок в 6,6%, H. influenzae в 11%, БГС в 2,7%. В глибині мигдалин виявили золотистий стафілокок в 6,1%, H. influenzae в 15,7%, БГС в 6,1%. A. Zatner і співавт. при часто рецидивуючому тонзиліті виявили в мигдалинах внутрішньоклітинний золотистий стафілокок більш ніж в 1/2 (53,5%) випадків, у той час як БГС знайдений в глибині мигдалин в 10,5%. Таким чином, неефективність АБТ в лікуванні часто рецидивуючого тонзиліту може бути пов'язана з недооцінкою мікроорганізмів, що викликають загострення. Золотистий стафілокок грає важливу роль в рецидивуванні тонзиліту, і виділення даними бактеріями b-лактамаз призводить до неефективності лікування тонзиліту пенициллинами. У дослідженнях A. Zatner і співавт. визначена чутливість антибактеріальних препаратів щодо золотистого стафілокока, виділеного з глибини мигдалин. Золотистий стафілокок володів 100% чутливістю до тейкопланіну, ко-тримоксазолу, ванкомицину, клиндамицину; 98,7% цефуроксиму, цефіксиму, левофлоксацину, моксифлоксацину, гентамицину; 93,4% доксицикліну; 92,1% еритроміцину. Незважаючи на 100% чутливість золотистого стафілокока, при часто рецидивуючому тонзиліті до деяких перерахованим медикаментів дані препарати повинні залишатися в «резерві». Застосування фторхінолонів у дітей при респіраторних інфекціях не рекомендується у зв'язку з небажаними явищами з боку кістково-м'язової системи у дітей, які отримували фторхінолони. Доцільно при часто рецидивуючому тонзиліті у дітей, неефективності АБТ пенициллинами в період загострення призначати препарати з групи цефалоспоринів II і III покоління. Враховуючи, що в наведених результатах різних досліджень зустрічальність БГС при рецидивуючому тонзиліті коливається від 2,7 до 34,3%, то, незважаючи на клінічне поліпшення, курс системної АБТ повинен становити 10 днів, що запобіжить постстрептококовий ускладнення. У дитячій практиці найбільш часто гострий тонзиліт необхідно диференціювати з такими інфекційними захворюваннями, як скарлатина і інфекційний мононуклеоз, які протікають з явищами гострого тонзиліту. Запальні явища з боку піднебінних мигдалин виникають також при захворюваннях крові (агранулоцитоз, лейкоз) і багатьох інфекційних захворюваннях: дифтерія, туляремія, черевний тиф, кір, лістеріоз. Скарлатина гостре інфекційне захворювання, що вражає переважно дітей до 10 років; характеризується лихоманкою, загальною інтоксикацією, ангіною і мелкоточечной висипом. Захворюваність підвищується в осінньо-зимові місяці. Скарлатина викликана БГС групи А (БГСА), його певним бактериофагом, який продукує екзотоксин, породжуючи симптоми загальної інтоксикації і екзантему. Є кілька серотипів цього бактеріофага, кожен з яких може викликати захворювання. Таким чином, люди можуть неодноразово хворіти на скарлатину протягом життя. Інкубаційний період складає від 1 до 7 днів, частіше 2 3 дні (може подовжуватися до 12 днів). Захворювання починається гостро. Підвищується температура тіла, з'являються виражене нездужання, головний біль, біль при ковтанні. Типовий і постійний симптом ангіна, що характеризується яскравою гіперемією м'якого піднебіння, збільшенням мигдаликів, в лакунах або на поверхні яких нерідко виявляється наліт. Верхньошийний лімфатичні вузли збільшені, болючі. У перший, рідше на другий день на шкірі всього тіла з'являється яскраво-рожева або червона мелкоточечная висип. Носогубний трикутник залишається блідим (симптом Філатова); спостерігається білий дермографізм; в згинах кінцівок нерідкі точкові крововиливи. Висип тримається від 2 до 5 днів, а потім блідне, одночасно знижується температура тіла. Мова спочатку обкладений, з 2 3-го дня очищається і до 4-го дня приймає характерний вигляд: яскраво-червоне забарвлення, що різко виступають сосочки ("малиновий" язик). Враховуючи, що скарлатина захворювання, викликане БГСА, а не полівалентної флорою, то спостерігається хороший клінічний ефект від терапії антибактеріальними препаратами пеніцилінового ряду. У разі алергії на пеніциліни призначаються препарати з групи макролідів. Незважаючи на вірусну природу захворювання, при інфекційному мононуклеозі іноді потрібно системна АБТ. Інфекційний мононуклеоз викликається вірусом Епштейна Барр. Приблизно 95% європейців у віці до 30 років вже інфіковані вірусом. У дітей до 10 років хвороба часто протікає без симптомів, у дорослих може спостерігатися грипоподібний стан. Іноді у підлітків виникає важкий перебіг захворювання, зі збільшенням мигдалин і шийних лімфатичних вузлів, нальотами на мигдалинах. Крім того, можуть спостерігатися втрата апетиту, озноб, сухий кашель, нудота, пітливість ночами і збільшення селезінки. Хвороба виникає тільки один раз в житті, але, як і у випадку інших вірусів герпесу, вірус Епштейна Барр залишається в організмі протягом життя і може періодично активуватися знову (часто неправильно цей стан називають повторним зараженням). Терапія в гострому стані полягає в постільному режимі, рясному питво, прийомі жарознижуючих. Антибіотикотерапія має сенс тільки при бактеріальному інфікуванні. Препарати пеніцилінового ряду не слід використовувати при інфекційному мононуклеозі, оскільки майже у 90% хворих це призведе до утворення висипу і свербежу. Застосування цефалоспоринів і макролідів при інфекційному мононуклеозі не викликає шкірних реакцій. Антибактеріальні препарати з групи макролідів призначаються, як правило, при алергії на b-лактамні антибіотики або у разі веріфіцированного атипового збудника. Відомості про авторів Карпіщенко Сергій Анатолійович проф., Д-р мед. наук, зав. каф. оториноларингології з клінікою, рук. науч. від. оториноларингології НДІ хірургії та невідкладної медицини ГБОУ ВПО Перший СПб ДМУ ім. І. П. Павлова Колесникова Ольга Михайлівна канд. мед. наук, ст. науч. співр НДІ хірургії та невідкладної медицини