Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба - Стоматологія, Височно-нижньощелепний суглоб - Хірургія та лікування

    Під дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) розуміють порушення функції суглоба, яке може перешкоджати повноцінному пережовування їжі, речеобразования і супроводжуватися появою болю, нерідко іррадіює в суміжні області обличчя і голови. За даними В. А. Хватовой (1993), від 27 до 76% хворих, які звертаються до стоматологів, мають скарги на порушення функції СНЩС. У 70-89% випадків больовий синдром в області СНЩС не пов'язаний із запальними процесами, а є звичайним функціональним порушенням - дисфункцією і обумовлений змінами в мягкотканних елементах: диску, задісковой зоні, капсулярні-зв'язковий апарат і т. П. В основі дисфункцій СНЩС лежить різна патологія оклюзії, яка поступово призводить до порушення координованої роботи жувальних м'язів і синхронної функції СНЩС, що обумовлює зміну руху нижньої щелепи у всіх напрямках. При цьому закріплюється неправильне вимушене центральне співвідношення щелеп. Крім того, инициирующими факторами дисфункції СНЩС можуть бути різні зміни з боку діяльності ЦНС (нервово-емоційне, фізичне напруження), пара- функції жувальних м'язів, гострі одномоментні травми в області СНЩС, хронічні мікротравми елементів суглоба в результаті нераціонального або неякісного протезування зубів, травматична оклюзія через захворювань пародонту або патологічної стертості твердих тканин зубів. Дисфункція СНЩС може бути також проявом функціональних порушень організму, обумовлених захворюваннями внутрішніх органів (Агапов В. С. та ін., 1999). Найчастіше патологія зубних рядів призводить до зміни тонусу (гіпертонус, спазм) жувальних м'язів, асинхронного і дискоординированной їх скорочення, порушення кінематики нижньої щелепи, що й обумовлює хронічну мікротравму елементів СНЩС. Необхідно підкреслити, що важливим у виникненні дисфункції СНЩС є анатомічні передумови в будові самого суглоба (сприяючий чинник). При несприятливих індивідуальних особливостях будови це значна невідповідність форми суглобової ямки і суглобової головки, невиразність суглобової ямки, малі розміри суглобової головки, що буває при сплощеному або підкреслено опукло-увігнутому, які сприяють виникненню дисфункції при наявності яких-небудь етіологічних факторів. Хворі з дисфункцією СНЩС зазвичай скаржаться на біль, утруднене відкушування, обмеження руху нижньої щелепи, звукові явища в суглобі (хрест, клацання, плескають звук), відчуття дискомфорту в області СНЩС і бічних поверхонь особи, швидку стомлюваність жувальної мускулатури при розмові і під час їжі . Часто больовий синдром дисфункції СНЩС імітує невралгію різних гілок трійчастого нерва, артрит СНЩС, остеохондроз шийного відділу хребта та інші захворювання голови і шиї, які супроводжуються болем і порушенням артикуляції. При об'єктивному обстеженні зазвичай діагностують асиметрію обличчя (за рахунок гіпертрофії власне жувального м'яза через одностороннього жування), ознаки травматичної оклюзії, зміщення естетичного центру щелеп на 1-2 мм і більше, аномалії і вторинні деформації жувального апарату (знижений прикус, феномен Годона і ін.), шумові явища в СНЩС, зміна амплітуди рухів і девіацію нижньої щелепи, болючість при пальпації СНЩС і жувальних м'язів, іноді підвивихи і вивихи СНЩС. Нерідко виявляють парафункції жувальних м'язів, а також зміни з боку ЦНС (підвищена збудливість, емоційна лабільність). За даними Т. А. Сергєєвої (1997), у хворих дисфункциями СНЩС в 91% мають місце дефекти в бічних ділянках зубних рядів, в 53% - суперконтакти, в 58% - ураження (руйнування) коронкових частин молярів і премолярів, в 60% - неповноцінні зубні протези, в 81,6% - зниження висоти прикусу. Для діагностики дисфункції СНЩС необхідно чітко з'ясувати скарги хворого, уточнити анамнез хвороби і життя, оцінити загальний стан хворого, звернувши особливу увагу на відповідність фізичного і психічного розвитку віком, особливості статури, поставу (нормальна, випрямлена, сутуловатая, лордіческая, кіфотична, сколиотическая), ходу, а також апетит і збудливість хворого. При дослідженні голови і обличчя звертають увагу на гармонію будови голови (співвідношення розмірів мозкового і лицевого черепа), симетрію правої і лівої половини, взаємозв'язок форми обличчя і щелеп (форму профілю: опуклий, прямий, увігнутий). При огляді порожнини рота визначають характер прикусу, величину різцевого перекриття, дефекти зубних рядів, якість накладених пломб і зубних протезів. Оцінюють ступінь збігу естетичних центрів зубних дуг щелеп. При обстеженні СНЩС визначають характер рухливості нижньої щелепи (тугоподвижность, надмірна рухливість), ступінь відкривання рота (вільне, обмежене, утруднене), болючість при відкриванні рота, плавність рухів нижньої щелепи, наявність припухлості і западання в області суглобових головок, відображених болів в суглобі при навантаженні на гілку щелепи в поздовжньому напрямку догори. При пальпації СНЩС оцінюють хворобливість, положення руху суглобових головок при введенні пальців в зовнішні слухові проходи. При аускультації оцінюють праворуч і ліворуч наявність звукових феноменів в області СНЩС при рухах нижньої щелепи (хрест, крепітація, клацання, тертя суглобових поверхонь та ін.). У всіх клінічних випадках необхідно виготовити діагностичні моделі, виконати окклюдограмми для встановлення контактів зубів антагоністів, випереджальних змикання зубних дуг щелеп. З додаткових і спеціальних методів обстеження слід застосувати гнатодінамометріі, що дозволяють виявити дисфункцію СНЩС і диференціювати її від клінічних проявів остеохондрозу шийного відділу хребта, так як при розвитку дисфункції зусилля стиснення в 2 рази зменшується в порівнянні з нормою і становить близько 50 Н (цимбаліст А. В ., 1995); рентгенографію (пряма, збоку, аксіальна проекції), спеціальні укладання по Подерсу в модифікації Парма і по Шюллеру; томографію або ортопантомографія (з зімкнутими зубними рядами і при широко відкритому роті); пневмоартротомографію (введення в порожнину суглоба медичного кисню, перед його введенням попередньо видаляють випіт, якщо він є), комп'ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію. Артротомографія інформативна у виявленні зміщення диска, визначенні характеру його деформації, діагностиці порушення цілісності капсули суглоба. Проведення артротомографіі з контрастуванням одного відділу суглоба дозволяє виявити відрив і перфорацію суглобового диска. Методика гнатодінамометріі за допомогою механічного гнатодінамометріі Комп'ютерна томографія дозволяє виявити переднє і бокові зміщення внутрішньосуглобового диска, а також інформативна у виявленні тонких структурних змін в кісткових елементах суглоба і в параартікулярних м'яких тканинах. Магнітно-ядерний томографією виявляють зміщення диска, характер його деформації, розпізнають пошкодження елементів связочно- капсулярного апарату, а також синовіїт, гемартроз і патологічні зміни в навколосуглобових м'яких тканинах. У складних клінічних випадках дисфункцій СНЩС слід провести більш глибоке комплексне обстеження хворого та отримати консультації лікарів-інтерністів: невропатолога, ревматолога та ін. Лікування хворих дисфункцією СНЩС комплексне і включає режим поведінки хворого, направлений на обмеження навантаження на СНЩС, профілактику підвивихів і вивихів, окклюзионную реабілітацію (виборче прішліфовиваніе зубів з метою усунення випереджальних змикання зубних рядів контактів зубів антагоністов- суперконтактів), раціональне протезування зубів, що забезпечує нормалізацію взаємин елементів СНЩС, висоти прикусу та естетичного центру щелеп, а також міогімнастику для жувальних м'язів, при необхідності - медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування (головним чином для усунення больового синдрому). Хворому рекомендують на час сну надягати підборіддя-тім'яну пов'язку (при відсутності бруксизма). Для профілактики виникнення підвивихів і вивихів в спеціалізованих установах для хворого можуть бути виготовлені апарати механічної дії (внутрішньоротові - Петросова Ю. А., Іванова А. С .; позаротової - Міняєва В. А.), а також ортопедичні апарати і шини, що обмежують відкривання рота за рахунок їхнього тиску на слизову оболонку в області вінцевого відростка нижньої щелепи (апарати Ядров, Шредера), або накладена лігатурна пов'язка-обмежувач по Єгорову-Сініціна. Міогімнастику по І. С. Рубіновим (1970) полягає у виконанні дозованих вправ відкривання і закривання рота без висунення нижньої щелепи протягом 3-5 хв 3-5 разів на добу. Такі вправи сприяють усуненню звукових феноменів в суглобі зазвичай протягом 3-6 тижнів. Перед раціональним зубним протезуванням застосовують лікувально-діагностичні ортопедичні апарати (капи, блоки, реставровані колишні зубні протези та ін.), Які дозволяють прогнозувати перспективи адаптації та перебіг захворювання СНЩС після комплексного лікування і повторного протезування зубів. У рідкісних випадках при дисфункції СНЩС вдаються до хірургічних методів лікування, а саме до конділотоміі головки нижньої щелепи і міотоміі латеральної крилоподібні м'язи. "Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки" під ред. А. К. Іорданішвілі