фантомні-больовий синдром - Хірургія стопи, Захворювання і лікування стопи - Хірургія та лікування

    Фантомні болі, що виникають після ампутації частини або всієї нижньої кінцівки, служать проявом важкої патології, поки ще не має радикальних і досить ефективних методів профілактики та лікування. За даними літератури, тривала ремісія досяжна лише у 1,1- 1,5% хворих, у той час як абсолютна неефективність терапії відзначена у 27,4% пацієнтів. Резистентність до терапії багато в чому обумовлена ??недостатньою етіопатогенетичної спрямованістю лікувальних заходів, а також відсутністю індивідуального підходу при їх призначенні. Згідно клініко-експериментальним даними, у формуванні та закріпленні стійкою патологічною детермінанти, що лежить в основі даного захворювання, беруть участь самі різні етіопатогенетичні чинники. Індукують механізмами виникнення фантомних болів після ампутації кінцівки можуть стати предампутаціонний больовий синдром, неадекватна анестезія під час операції, важка механічна або вогнепальна травма з відривом частини або всієї кінцівки, біль у культі при запальних і дегенеративних змінах м'яких тканин, остеофіти, утиску нервів і наявності невром . Слід зазначити, що в міру розвитку досліджень, що стосуються патофізіологічних механізмів фантомно-больового синдрому, наголошується надзвичайна складність факторів, що беруть участь у регуляції больової чутливості при відсутності частини або всієї кінцівки. В аналізі труднощів лікування цієї категорії хворих найбільш актуальними питаннями є розкриття характеру взаємодії, ступеня участі та послідовності включення різних чинників, що у виникненні фантомних болів. Вважається, що труднощі лікування хворих з тривалими термінами існування фантомно-больового синдрому обумовлені втраченими можливостями сучасного впливу на периферичні механізми патологічної алгических системи, що функціонує при цьому захворюванні. Встановлена ??пряма залежність між частотою виникнення фантомних болів, з одного боку, і тривалістю дії периферичних подразнень - з іншого. Ці дані лягли в основу розробленої нами спільно з М. А. Берглезова, В. К. Решетняком, А. М. Овечкіним, М. Л. Кукушкіним і А. В. Гнізд муловим системи профілактики і лікування фантомно-больового синдрому (ФБС) у хворих, які потребують ампутації частини або всієї кінцівки. Профілактика фантомно-больового синдрому Профілактика виникнення фантомних болів на етапі передопераційної підготовки хворих і проведення оперативного втручання полягає в усуненні патологічної больової імпульсації з периферії і в досягненні адекватного знеболення. Це стосується насамперед хворих з судинними та онкологічними захворюваннями кінцівок, для яких характерні клініка наростаючого болю і різні вегетативно-судинні порушення. Саме у хворих цієї категорії після ампутації кінцівки спостерігається переважне розвиток больового фантома аж до появи каузалгії. Досвід, підтверджений експериментальними дослідженнями, показав, що усунення болю за кілька днів до ампутації кінцівки в поєднанні з адекватним інтраопераційним знеболенням дозволяє значно знизити частоту виникнення фантомних болів після операції. У той же час, як показує аналіз традиційних методів знеболення, методики преди послеампутаціонного знеболювання, засновані на системному введенні наркотичних анальгетиків, а також загальна анестезія під час ампутації не забезпечують адекватного захисту центральних структур мозку від больової стимуляції. Найбільш оптимальним методом переривання патологічної больової імпульсації при плануванні ампутації кінцівки є тривала епідуральна анестезія. Вибір епідуральної анестезії для досягнення адекватного знеболення на етапі передопераційної підготовки хворих і проведення оперативного втручання обумовлений двома обставинами: 1) можливістю безпосереднього впливу на розташований в задніх рогах спинного мозку нейрофизиологический субстрат ФБС, є первинним генератором патологічно посиленого збудження, і 2) найбільш ефективним механізмом переривання надходження патологічної больової імпульсації з периферії в ЦНС. Клінічні дослідження показали, що серед пацієнтів, яким в передопераційному періоді і під час операції була застосована тривала епідуральна анестезія, фантомні болі виникли лише в 31,6% випадків. Болі не відрізнялися значною інтенсивністю і самостійно купірувати протягом найближчих 3-6 міс. У пацієнтів, оперованих під наркозом, преди післяопераційне знеболювання яких проводилося за стандартними методиками, ФБС відзначався в 2 рази частіше (63,3% випадків). Болі при цьому відрізнялися значною інтенсивністю (нагадували предампутаціонние) і у 50% хворих зберігалися після закінчення 6-8 міс, т. Е. Набували стійкий характер. До проведення епідуральної анестезії приступають за 2- 3 сут до виконання планової операції ампутації кінцівки. Зазначена методика знеболювання забезпечує адекватну анестезію на етапі виконання операції ампутації кінцівки, включаючи найбільш травматичні її етапи. До останніх відносяться обробка кукси нерва з метою попередження утворення ампутаційних невром, які, як відомо, є однією з найчастіших причин фантомних болів. Обробка нерва по Бурденко передбачає перетин нерва на кілька сантиметрів проксимальніше кукси з подальшою електрокоагуляцією як пери, так і ендоневральних судин. Це призводить до атрофії кінця нерва і перешкоджає його регенерації. Адекватність знеболювання при виконанні ампутації кінцівки контролюють, орієнтуючись на колір і вологість шкірних покривів, їх температуру, ширину зіниці, його реакцію на світло, а також хвилинний діурез. У післяопераційному періоді тактика знеболювання не відрізняється від передопераційної. Слід відзначити лише значне зниження потреби в епідуральних введення наркотичних і місцевих анальгетиків, що іноді дозволяє зменшити кратність застосовуваних доз морфіну до 1 на 30- 36 год і нівелювати деякі його негативні властивості. Лікування фантомно-больового синдрому Труднощі лікування хворих з наполегливими проявами ФБС свідчать про виникнення та функціонуванні на всіх рівнях ЦНС генераторів патологічно посиленого збудження. Ці генератори об'єднані в єдину патологічну алгических систему з притаманними їй особливостями. До особливостей системи відносяться її гіперактивність, сприйнятливість до різного роду несприятливих факторів, які підсилюють почуття болю (зміна погоди, охолодження кукси, погіршення загального стану), а також стійкий зв'язок системи з центральною больовий домінантою, в результаті чого периферичний фактор повністю або частково втрачає своє значення. Болі стають «центральними», і ніякі дії на периферичний апарат самі по собі вже не можуть усунути їх. Звідси зрозуміла причина невисокої ефективності більшості терапевтичних заходів при тривалих термінах існування ФБС. При вже сформувалася залежності захворювання від активності центральної домінанти шанси на успіх проведеного лікування стають проблематичними навіть на сучасному рівні розвитку медицини. В системі медичної реабілітації хворих, які потребують ампутації кінцівки, виключно важливе значення відводиться наступності лікувальних заходів, оскільки преди післяопераційні профілактичні заходи є умовою успішного лікування хворих з фантомними болями. При перших проявах больового фантома лікування починають з консервативних заходів і лише в разі їх безуспішності вдаються до нейрохірургічним операціями на болепроводящей системі головного і спинного мозку. Виняток становлять хворі з ампутаційними невромами, яких слід оперувати якомога раніше, попереджаючи тим самим можливість виникнення больової домінанти в головному мозку. На підставі сформованих уявлень про механізми розвитку фантомних болів після ампутації кінцівки, про дію різних факторів на систему регуляції больової чутливості в умовах відсутності частини або всієї кінцівки нами розроблено комплекс лікувальних заходів, який включає: - гармонізацію функції вегетативних центрів мозку за допомогою електромагнітних випромінювань міліметрового діапазону хвиль малої інтенсивності (КВЧ-терапії); - Відновлення гальмівного контролю з боку різних відділів ЦНС методами рефлексотерапії (чрескожной електростимуляції, вібростімуляція, Магнітопунктура та ін.); - Усунення патологічної больової імпульсації з периферії і придушення активності первинного генератора патологічно посиленого збудження за допомогою тривалої епідуральної анестезії. Застосування КВЧ-терапії в лікуванні фантомних болів пов'язано зі здатністю міліметрових хвиль імітувати власні сигнали управління, які беруть участь у корекції різних порушень гомеостазу, викликаних травмою, захворюванням або розвитком патологічного процесу. Здійснюючи на резонансних для живих організмів частотах енергетичні процеси, КВЧ-сигнали задають потрібний для протікання відновних процесів режим саморегуляції в зоні пошкодження або розташування патологічного вогнища. Дослідженнями Н. Н. Лебедєвої (1991) встановлено, що периферичний вплив КВЧ-поля довжиною 7,1 мм і з експозицією 60 хв викликає перебудови пространственновременной організації биопотенциалов кори головного мозку здорової людини, які свідчать про розвиток неспецифічної реакції активації, т. Е. про підвищення тонусу кори головного мозку. Вивчення сенсорної індикації КВЧ-поля показало, що воно достовірно розпізнається на рівні відчуттів 80% піддослідних. Ці дані свідчать про доцільність використання КВЧ-терапії для впливу на центральні механізми патологічної функціональної системи при ФБС. КВЧ-терапію проводять за допомогою серійно випускається приладу «Яву-1», що працює в міліметровому діапазоні хвиль (= 5,6-6,5-7,1 мм). Курс лікування 8-10-12 сеансів поперемінного зовнішнього впливу на потиличну область (20 хв), остисті відростки хребців на рівні зон сегментарной іннервації, що відносяться до верхньої або нижньої кінцівки (20 хв), і область кукси (20 хв). Успіх протибольовий терапії в значній мірі залежить від підбору ефективної довжини хвилі для конкретного хворого. Погіршення стану хворих у вигляді посилення болю або фантома свідчить про необхідність застосування іншої довжини хвилі при КВЧ-впливі. При правильному підборі параметрів КВЧ-терапії спостерігаються зменшення болів і поступове зникнення фантома. Руйнування фантома відбувається зазвичай шляхом його поступового побледнения і рідше через фазу укорочення, коли стопа або кисть поступово наближається до культі і, нарешті, як би зникає в ній. Вплив на периферичні механізми патологічної функціональної системи з метою відновлення гальмівного контролю з боку різних відділів ЦНС здійснюють за допомогою апаратних методів лікування. Дія останніх спрямоване на усунення дефіциту аферентних впливів, що спостерігаються при цьому захворюванні. Стійкий аналгетичний ефект досягається у більшості хворих за допомогою нашкірній електростимуляції нервових волокон симетричних (по відношенню до больових відчуттів) областей здорової кінцівки. Електростимуляція безпосередньо кукси кінцівки нерідко призводить до посилення болів, ймовірно, через збільшення обсягу «патологічної імпульсації». Активний дратівливий електрод накладають на відповідний больовим відчуттям фантома ділянку шкірних покривів контралатеральної здорової кінцівки. Пасивний електрод розташовують на задній поверхні стегна цієї ж кінцівки. Стимуляцію проводять в акупунктурном режимі, використовуючи короткі і рідкісні серії імпульсів з високою частотою імпульсів в самій серії. Рекомендовані параметри впливу: тривалість імпульсу 0,1-0,2 мс, форма прямокутна, частота проходження 60- 70 Гц, період між серіями 300 мс. Інтенсивність роздратування коливається від 30 до 70 В. Тривалість сеансу становить 30-40 хв. Курс лікування включає 8-10 сеансів. Отме317 чає стійкий аналгезирующий ефект, однак почуття фантома при цьому зазвичай зберігається. Позитивний ефект на ранніх стадіях розвитку захворювання дає вібротерапія. Для проведення вібромасажу тканин кукси використовують випускаються вітчизняною промисловістю апарати «Бадьорість» або ВМП-1, генеруючі коливання частотою 50 Гц, амплітудою 0,5 мм від мережі змінного струму з напругою 220 В. Між вібратодом і тканинами кукси поміщають гумову подушечку, наповнену водою, попередньо нагрітій до 37-38 ° С. Відстань вібратода від поверхні кукси дорівнює 2 см. Кожні 2-3 хв гумову подушечку разом з вібратодом переміщують по колу кукси з тим, щоб протягом процедури охопити вібромасажем всю поверхню кукси. Тривалість профедури становить 10-15 хв. Лікування проводять щоденно, курс 10-15 процедур. Слід зазначити, що використовувані для вібромасажу кукси прилади характеризуються фіксованими параметрами вібраційного впливу, а це обмежує їх лікувальні можливості. У найближчій перспективі ефективним методом лікування фантомних болів може стати розроблена в ЦІТО віброманжета Каменєва, в якій враховані недоліки застосовуваних час виробів на основі віброефекту. Новий апарат забезпечує багатоточкове вібраційний вплив по всьому колу кукси. При цьому передбачена можливість як ручного регулювання параметрів вібрації в залежності від суб'єктивних відчуттів пацієнта, так і автоматичною, використовуючи принцип зворотного зв'язку, коли режим впливу задається з урахуванням динаміки змін віброчувствітельності пацієнт області. Що впливає на організм фактором є низькочастотна механічна вібрація. Розробка приладу знаходиться в стадії ДКР - серійне виробництво. Поряд з фізичними методами лікування використовуються медикаментозні препарати, що сприяють нормалізації функціональної активності нервової системи, її вегетативних центрів. Рекомендується призначення ГАМІР К - р-агоніста баклофена (по 1 таблетці 2-3 рази на день), що відрізняється вираженим протибольовими ефектом при фантомно-больовому синдромі, финлепсина з мелипрамином (антидепресант) по 1 таблетці (25 мг) орієнтовно 2-3 рази на день і галоперидолом (нейролептик) по 1 таблетці 2-3 рази на день. Дози нейролептиків і антидепресантів підбирають індивідуально з урахуванням можливого розвитку побічних реакцій. Препарати призначають одночасно, курс лікування становить 2-3 тижнів. Хірургія стопи Д. І. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменєв