Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта

До них відносять остеохондроз міжхребцевих дисків, спондилоартроз та спондильоз. Для підліткового віку характерні остеохондроз, спондилоартроз. Остеохондроз - дегенеративно-дистрофічні ураження хребта, в першу чергу міжхребцевих дисків, що супроводжується їх деформацією, зменшенням висоти і розшаруванням. Етіологія. Найбільше значення надають спадкової схильності, травм (наслідки переломів і пошкодження зв'язок хребта), мікротравм (струсу хребта, тривале вимушене положення, однотипні руху), аномалій розвитку хребта, що призводить до його нестабільності, аутоімунним порушень (поява в дисках аутоантитіл при колагенозах), судинним порушень (зміна трофіки диска в результаті порушення мікроциркуляції). Патогенез. Важливу роль відіграють зміни пульпозного ядра, зокрема його дегідратація, яка призводить до втрати диском його амортизаційної функції, зміни умов навантаження на фіброзне кільце. Клінічна картина буде подана у вигляді клінічних проявів, що випливають з анатомо-морфологічних змін у диску, суміжних тілах хребців і в міжхребцевих суглобах відповідно до періоду розвитку захворювання. У першому періоді утворюються тріщини у внутрішніх шарах фіброзного кільця і ??в драглистому ядрі, вірніше в його оболонці. Вміст ядра диска проникає через ці тріщини і дратує нервові закінчення в периферичних шарах фіброзного кільця і ??в здавленої поздовжньої зв'язці хребта. Клінічно цей період проявляється болями в ураженому відділі хребта. Болі бувають або постійними (люмбалгии, цервикалгии), або у вигляді прострілу (люмбаго). Для цього періоду характерна поява ряду рефлекторно-больових синдромів (залежно від рівня ураження): синдром передній сходовому м'язи, плечолопатковий больовий синдром, синдром грушоподібної м'язи (піріформіс-синдром), синдром судомного стягування литкових м'язів - крамп-синдром. Другий період пов'язаний з подальшим руйнуванням фіброзного кільця і ??погіршенням фіксації хребців між собою. З'являється невластива хребту рухливість - псевдоспонділолістез, коли при русі хребта в момент розгинання через переміщення пульпозного ядра в межах диска, тіло вишележащего хребця зміщується дозаду. Така нестабільність хребта проявляється в поперековому і шийному відділах. У клінічній картині переважають болі в тому чи іншому відділі хребта, що посилюються при незручних або тривало зберігаються позах, при фізичних навантаженнях. Третій період - період розриву фіброзного кільця. При цьому драглисте ядро ??пролабирует за межі фіброзного кільця і ??формується грижа диска, найчастіше в бік хребетного каналу. Грижа диска може привести до здавлення корінців спинномозкових нервів, судин, спинного мозку і до подразнення рецепторів задньої поздовжньої зв'язки. Патологічна імпульсація з цієї зони призводить до м'язово-тонічним, нервово-судинних і дистрофічних проявів захворювання. Клінічний синдром характеризується то вираженої фіксованого деформацією ураженої відділу у формі кіфозу, лордозу або сколіозу, то недостатньою фіксацією, що супроводжується чіткими явищами випадання з боку здавлює корінців, судин або спинного мозку. Четвертий період характеризується поширенням дегенеративного процесу на жовті та міжостисті зв'язки хребта. Триває процес уплощенія міжхребцевого диска, в ньому починається рубцювання, що переходить у його фіброз. Продовжується розвиток деформуючого артрозу в міжхребцевих і унковертебральних (напівмісячних) суглобах, між жовтими зв'язками і твердої мозкової оболонки формуються рубці. Клінічна картина в цей період може бути досить строкатою, оскільки окремі диски вражені різною мірою. При неускладненому перебігу остеохондрозу фіброз диска може означати досить стійку ремісію в перебігу захворювання. Діагностика остеохондрозу в типових випадках не становить особливих труднощів, але вимагає повного ортопедичного, неврологічного та рентгенологічного обстеження. При обстеженні виявляють особливості пози, зокрема анталгічних нахилів тулуба, напруження м'язів спини, болючих точок при пальпації остистих відростків і паравертебрально, наявність обмеження рухів в різних відділах хребта. Для діагностики грижі диска найбільш інформативними в даний час є ЯМР-томографічне і рентгентомографіческое дослідження в трьох проекціях, при синдромі хребетної артерії - допплердіагностіка і вертебральна ангіографія (за показаннями). Рентгенологічне дослідження хребта при остеохондрозі дає можливість встановити локалізацію, характер і ступінь поширеності патологічного процесу. Дегенеративно-дистрофічний процес в міжхребцевих дисках, що лежить в основі остеохондрозу, проявляється у вигляді зменшення висоти міжхребцевого простору. У зв'язку з цим, у міру прогресування остеохондрозу, суміжні поверхні тіл хребців зближуються. Виникаючі в диску зміни тягнуть за собою перебудову структури суміжних поверхонь тіл хребців. Вони ущільнюються і товщають. По краях поверхонь тіл хребців утворюються кісткові розростання у вигляді бахроми, а в більш пізньому періоді - у вигляді дзьобів або містків. На тлі зміненої замикальних платівки тіл хребців визначаються П-подібною чи напівкруглої форми вдавлення, що утворюються в результаті пролабирования фрагментів руйнується міжхребцевого диска - хрящові вузлики і грижі Шморля. Навколо вдавлення розвивається реакція у вигляді обідка склерозу. У виражених випадках спостерігається зміщення хребців, зазвичай не перевищує 1 см, більше виражене в бічній проекції попереково-крижового відділу, яке називають псевдоспонділолістезом або, що більш точно відображає цей стан хребта, нестабільністю. Для визначення ступеня дисфункції міжхребцевого диска показано рентгенфункціональное дослідження в положенні максимального згинання, розгинання і в середньому положенні. При цьому в нормі спостерігається фізіологічне зміщення 2-4 хребців по відношенню один до одного на 2-3 мм. Порушення нормальної функції міжхребцевого диска у вигляді нестабільності спостерігається при підвищенні зміщення більше, ніж на 3 см. Лікування повинно проводитися з урахуванням періоду захворювання. У першому періоді показані масаж, лікувальна гімнастика, підводне витяжіння, фізіотерапія. У другому і третьому періодах основний стає завдання іммобілізації хребта і тому в лікувальний, комплекс включають носіння корсета ленінградського типу. При триваючих болях у другому періоді іноді роблять операцію фіксації хребта - передній або задній спондилодез. У третьому періоді - іноді оперативне видалення грижі диска. Прямі показання до дискектомії виникають при здавленні кінського хвоста або грубому здавленні спинного мозку. Лікувальна тактика при неврологічних проявах, пов'язаних з компресією і екстравертебральних рефлекторних порушеннях, визначається стадією процесу, фазою загострення і неврологічними синдромами. При больових контрактурах і вазоспастических явищах призначають медикаментозне лікування, що включає анальгетики, протизапальні (Наклофен, диклофенак, реопирин), протинабрякові (фуросемід), седативні (нозепам, реланіум) і новокаїнові блокади. Застосовують аплікації новокаїну з диметилсульфоксидом, впливають на біологічно активні точки за допомогою голкорефлексотерапії, лазеротерапії. З фізіотерапевтичних процедур використовують місцеве УФ-опромінення в ерітемной і суберітемних дозах, синусоїдальні модульовані діадинамічний струми, електрофорез новокаїну, тримекаина або лікарських знеболюючих сумішей за допомогою гальванічного або імпульсного струмів, електрофорез еуфіліну синусоїдальними модульованими струмами, ультразвук та ультрафонофорез еуфіліну, анальгіну, гідрокортизону. При синдромі хребетної артерії переважніше застосовувати електрофорез, синусоїдальні модульовані ідиадинамические струми. У гострій стадії вираженого корінцевого синдрому показані дегідратація, епідуральні новокаїнові блокади, витягування. При спаечних процесах призначають лидазу, бийохинол, склоподібне тіло, екстракт алое. Поза загострення або в стадії неповної ремісії ортопедичне лікування спрямоване на зняття залишених м'язових контрактур, на відновлення тонусу м'язів, що утримують хребет у правильному положенні. Для цього призначається лікувальна гімнастика, спрямована на створення хорошого м'язового корсету, і класичний масаж, гідромасаж м'язів спини, живота і тазового пояса. Підбір гімнастичних вправ здійснюється за допомогою методиста по ЛШ індивідуально. Дуже важливо вселити підлітку думка про необхідність щоденних регулярних занять ЛФК не менше 3 разів на день по 20-25 хв. Бажано комусь із родичів хворого навчитися методиці класичного масажу і також проводити його щодня до завершення росту підлітка. При зберігаються м'язових контрактурах, особливо в шийному та поперековому відділах, проводять витягнення за допомогою спеціальних ортопедичних пристроїв або підводне витяжіння в поєднанні з гідромасажем. Після сеансів витягнення проводять лікувальну іммобілізацію. Для шийного відділу використовують комір Шанца, для грудопоясничного і попереково-крижового відділу - корсет ленінградського типу, корсет з поливика, спеціальний розвантажувальний пояс зі спеціальними ребрами жорсткості, фізіотерапевтичне лікування спрямоване на нормалізацію біохімічних порушень в уражених сегментах хребта: електрофорез солей літію та трилону Б, гідрокортизону і лідазу, діадинамічний струми. Медикаментозне лікування включає стимулюючу терапію (алое або склоподібне тіло, вітамін В12, В6 по 30 процедур 2 курси на рік), препаратів, тропних до хрящової і сполучної тканини (алфлутоп за схемою з урахуванням віку і маси тіла), мільгамма, також артрофен, вольтарен , скутаміл-Ц, що сприяють поліпшенню обмінних процесів в дисках; при вторинних судинних розладах, які завжди присутні при остеохондрозі, застосовують трентал або його аналоги, такі як пентілін, пентоксифілін; ксантинолу нікотинат, ганглерон або ганглефен підшкірно і для блокад, інші спазмолітичні засоби, а також гангліоблокатори (падутін, пахікарпін, платіфілін та ін.). Санаторно-курортне лікування завершує весь комплекс лікувальних заходів, який починається в стаціонарі під керівництвом ортопеда і при колегіальному співпраці з неврологом, фізіотерапевтом і лікарем з ЛФК, і продовжується амбулаторно педіатром при консультативному спостереженні колег по вищевказаними спеціальностями. Призначають різні ванни: сульфідні, скипидарні, радонові, сольові, хвойні; бруду: мулові, торф'яні, сапропелеві; магнітотерапію, индуктотермию, мікрохвильову терапію (СВЧ) та ін. Продовжувати регулярні заняття лікувальною гімнастикою, масажем, спрямовані на зміцнення м'язового корсету, чому чудово сприяють заняття плаванням. Для профілактики загострень виключають заняття, пов'язані з перевантаженнями по осі хребта, бігом, стрибками. На уроках фізкультури переважніше повного скасування занять будуть заняття в спеціальних групах, де комплекс вправ узгоджений з педіатром і викладачем фізкультури, що володіє необхідними знаннями. Рекомендується жорстка постіль, правильна організація робочого місця, боротьба із зайвою масою тіла, носіння розвантажувального пояса або корсета ленінградського типу при очікуваних навантаженнях, регулярні заняття ЛФК і щоденний масаж м'язів спини, живота і тазового пояса, про що необхідно постійно і невпинно переконливо нагадувати підлітку. Прогноз при своєчасно розпочатому і раціональному лікуванні звичайно сприятливий. У запущених випадках можлива інвалідизація через порушення опороспособности хребта і неврологічних розладів. Ці відомості також необхідно обов'язково довести до відома підлітка, причому наполегливо і переконливо, враховуючи характерні особливості психічного розвитку пацієнта в підлітковому віці. Необхідно довести підлітку, що відкладати лікування не можна, бо по завершенні зростання вже не буде тієї пластичності, яка суттєво полегшує створення гарного м'язового корсету з глибоких м'язів спини, а значить - і припинення прогресування захворювання як остеохондрозу, так і супутніх його деформацій хребта! Необхідний повторний огляд як ортопеда, так і невропатолога не менше 1 разу на півроку, контрольна рентгенографія хребта - 1 раз на рік, тобто - нормальне диспансерне спостереження. Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів хребта (дугоотростчатих або міжхребцевих і реберно-поперечних суглобів). Супроводжує статичним деформацій хребта і остеохондрозу, які, як правило, і є причиною його виникнення. У поєднанні з цими захворюваннями призводить до звуження суглобових щілин, а значить і до зменшення вертикальних і горизонтальних розмірів міжхребцевих отворів. Це надає механічний вплив на корінці спинномозкових нервів і судини, що проходять через ці отвори. Клінічна картина. При ураженні шийного відділу хребта (шийний спондилоартроз, або цервікоартроз) першим симптомом є біль, який з'являється при русі головою і іноді нагадує напад мігрені. Можуть бути головні болі в ділянці потилиці по типу невралгії великого потиличного нерва. При пальпації визначається болючість в місці його виходу. Досить часто рухи головою супроводжуються хрускотом. Під час огляду відзначають зменшення шийного лордозу, напруга шийних м'язів, позитивні симптоми натягу корінців спинномозкових нервів, обмеження рухів. При спондилоартрозі грудного відділу хребта (грудний спондилоартроз, дорсоартроз) болі локалізуються як в місці ураження, так і на віддалі, іррадіюючи в різні відділи грудної клітки або верхньої половини живота. Вони з'являються після фізичних навантажень або після тривалого перебування в одному положенні. Характерна межлопаточная симпаталгії, що виявляється тупими, ниючими, іноді й пекучими болями між лопаток. При локалізації ураження на рівні V-XII грудних хребців можуть спостерігатися функціональні порушення з боку органів черевної області: шлунка, жовчного міхура, товстого кишечника. Споділоартроз поперекового відділу хребта (поперековий спондилоартроз, люмбартроз) характеризується болями в поперековій і крижовій областях, нерідко з іррадіацією в ногу (люмбоішалгія). Можуть з'явитися порушення чутливості, позитивні симптоми натягу корінців спинномозкових нервів. При пальпації паравертебрально визначається болючість в точках у уражених хребців. Рентгенографія в стандартних (пряма і бокова) проекціях мало інформативна для діагностики спондилоартрозу. Для більш точної діагностики застосовують рентгенографію хребта при повороті пацієнта на 30-45% навколо поздовжньої осі. На рентгенограмах визначається звуження суглобових щілин, подовження і деформація суглобових відростків, крайові кісткові розростання, що продовжують суглобові поверхні. Протягом спондилоартрозу найчастіше хронічне. Лікування має бути комплексним і спрямованим на основне захворювання. Оскільки спондилоартроз супроводжують і є причиною його виникнення статичні деформації хребта і остеохондроз міжхребцевих дисків, то і лікування, в принципі, має бути аналогічним і проводитися одночасно, включаючи розвантаження, витягування, вплив на порушений обмін речовин в хрящах, болезаспокійливі засоби і блокади, реабілітаційне та санаторно-курортне лікування.