Екстракорпоральні методи детоксикації в лікуванні токсикозу при невідкладної абдомінальної хірургічної патології - Хірургія №02 2011 - Consilium Medicum

Хірургічний ендотоксикоз (ХЕ) один з основних факторів розвитку Гепаторенальний недостатності при гострих невідкладних захворюваннях органів черевної порожнини. ХЕ складна багатокомпонентна патологія, прояви та вираженість якої залежать як від нозологічної форми, так і від характеру та її ускладнень. Це визначає необхідність комплексного підходу до детоксикаційної лікуванню. Іншими словами, для досягнення необхідного ефекту потрібно поєднання методів детоксикації, що дозволяє потенціювати ефект впливу на організм. Однак свідчення і алгоритм вибору оптимального набору методів детоксикації при різних ситуаціях в невідкладної хірургії досі дискутуються, що багато в чому пояснюється тим, що відпрацьовані в практиці хронічної патології методики екстракорпоральної детоксикації (ЕКД) не завжди вдало застосовні для лікування ургентних ендотоксикозом. У цьому зв'язку продовжують обговорюватися різні думки про терміни застосування того чи іншого методу детоксикації при невідкладних хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, ускладнених печінково-нирковою дисфункцією, про ранні маркери ХЕ і порушень з боку печінки і нирок, про переваги поєднання тих чи інших видів детоксикаційної корекції , про особливості застосування детоксикаційних технологій при невідкладної хірургічної патології. Методи дектоксікаціі В даний час зрозуміло, що для повноцінної боротьби з ендотоксикозом в умовах ургентного хірургічного стаціонару необхідна комплексна одноразова детоксикація різних середовищ організму: детоксикація крові, детоксикація лімфи, детоксикація шлунково-кишкового тракту. В цілому методи боротьби з ХЕ в крові можна розділити на природні та штучні. До природних методів детоксикації відносять інфузійні методи (гемодилюція, форсований діурез, введення спеціалізованих токсин-зв'язуючих препаратів, непряме електрохімічне окислення крові, інфузії плазми крові, альбуміну, фізичні методи опромінення крові лазером, ультрафіолетом та ін.). Штучні методи включають в себе головним чином екстракорпоральних способи детоксикації. До теперішнього часу існує досить багато методик еферентної терапії (як додаткових, так і базових). Екстракорпоральних методів, як відомо, розрізняються за можливостями елімінації різних токсичних речовин, за механізмом масопереносу, тривалості проведення, адаптаційним реакціям організму на втручання. За способом масопереносу методи ЕКД діляться на дифузійні (гемодіаліз, перитонеальний діаліз), конвекційні (гемофільтрація, ультрафільтрація), дифузійно-конвекційні (гемодіафільтрації), сорбційні (гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбції), дифузійно-конвекційно-сорбційні (білковий діаліз) і аферетіческіе ( цітоферез, плазмаферез). За тривалістю проведення процедури екстракорпоральних методів поділяють на інтермітуючий (проведення нетривалих сеансів з певними інтервалами), полупродленние (максимальний час проведення процедури 24 грудня год з перервами) і подовжені (проведення процедури триває протягом декількох діб без перерв). До переваг постійної методики належать: відсутність загострення ендотоксінеміі в перервах між сеансами, відсутність різких змін в концентраційних показниках середовищ організму, мінімальна зміна осмолярності плазми крові, керована дегідратація і гемодинамическая стабільність, дбайлива корекція водно-електролітного і кислотно-основного балансу, активна елімінація токсинів і прозапальних агентів, можливість підбору адекватної інфузійно-нутритивной корекції. Вибір з існуючого спектру методів в невідкладної хірургії обмежується особливостями їх впливу на гомеостатичні і гемодинамічні параметри організму в кожному конкретному випадку. Так, застосування гемодіалізу, заснованого на дифузії речовин з молекулярною масою до 500 Д через напівпроникну мембрану і видаленні надлишку рідини по градієнту тиску, активно впровадженого в лікуванні захворювань, що супроводжуються хронічною нирковою недостатністю, має обмежені можливості в екстреній практиці у хворих з ХЕ, сепсисом і шоком у зв'язку з лише частковою корекцією уремічних порушень, але розвитком нестабільності гемодинаміки (R. Bellomo, 1998). Обмеження застосування перитонеального діалізу зводяться до можливого розвитку інфекційних ускладнень, а також зв'язуються з відносно низьким кліренсом токсичних речовин і швидкості ультрафільтрації, хоча метод і володіє можливістю застосування після операцій на органах черевної порожнини (В. В. Мороз і співавт., 2004). Безсумнівно, кожен з методів має свої переваги і недоліки, а кожна клініка володіє певним апаратурним ресурсом, який обмежує часто можливості проведення детоксикації. Крім того, кожна конкретна ситуація вимагає індивідуального підходу до вибору програми екстреної комплексної детоксикації. У зв'язку з цим постараємося висвітлити застосовувані сучасні методи з заломленням в бік практичного використання, спираючись як на літературні відомості, так і на досвід нашої клініки. Слід зазначити, що найбільш поширеними методами вибору в невідкладної хірургічної практиці відповідно до особливостей перебігу та гомеостатичними порушеннями при ХЕ та органної недостатності (у тому числі ниркової, печінкової) є плазмаферез, гемофільтрація, гемодіафільтрації, білковий діаліз (MARS), лімфатичні методи. При плазмаферезе відбувається видалення плазми крові, що містить токсичні речовини і метаболіти. При цьому забезпечується ліквідація крупномолекулярних як екзо-, так і ендотоксинів, токсинів, пов'язаних з білками, вільного міоглобіну і гемоглобіну, С-реактивного білка, цитокінів, активованих компонентів системи комплементу і активованих компонентів системи згортання, амілази, протеази, зруйнованих циркулюючих в крові клітин і уламків клітин, лізосомальнихферментів (B. Stegmaer, 2000). При цьому необхідні компоненти в організм надходять при заміщенні донорської плазмою, инфузиями альбуміну, гідроетілкрахмалов. Показано, що оптимальний вибір плазмозамещающих складів для плазмаферезу дозволяє коригувати досить широкий спектр гомеостатических ушкоджень при гострій хірургічній патології, в тому числі у оперованих хворих. Це дозволяє використовувати плазмаферез при механічної жовтяниці і холангите (гипербилирубинемии, холестазі), розвитку гострої печінкової недостатності з вираженим синдромом цитолізу, иммунопатии, при порушеннях гемостазу. Плазмаферез використовують при синдромі системної запальної відповіді, для зменшення вираженості перекисного окислення ліпідів, відновленні аеробного типу метаболізму із зменшенням вираженості тканинної гіпоксії, він є методом вибору при синдромі ішемії-реперфузії (А. А. Рагімов, 2008). Кількість сеансів варіює залежно від тяжкості ендотоксикозу та характеру гострої нозології, складаючи в середньому 2 травня сеансів; обсяг ексфузірованной плазми коливається від 50 до 150% об'єму циркулюючої плазми ОЦП (30 40 мл / кг маси тіла). За обсягом видаляється плазми розрізняють нізкооб'емний плазмаферез (видаляється до 20% ОЦП), среднеоб'емний (20 50% ОЦП), високооб'ємний (50 70% ОЦП), плазмообмен (70150% ОЦП), масивний плазмообмен (більше 150% ОЦП). Найбільш фізіологічним є заміщення видаленого об'єму плазми донорської. У сформованій практиці використовується диференційований підхід до вибору заміщають субстанцій. При низьких і середніх обсягах плазмозамещенія можливо кристаллоидами, при високих обсягах ексфузіі плазми обов'язкове інфузія колоїдних препаратів, білкових препаратів або донорської плазми. В невідкладної хірургії перспективним є використання плазмаферезу в превентивному режимі, не чекаючи важких необоротних змін внутрішніх органів, особливо в ситуаціях, що супроводжуються цитолизом (В. В. Мороз, 2004). Нами обґрунтовано вибір термінів проведення раннього плазмаферезу в залежності від тяжкості стану пацієнта по APACHE і функціональних резервів основних органів детоксикації (печінки і нирок). Слід зазначити, що абсолютними протипоказаннями до застосування плазмаферезу є триваюче кровотеча, гостра тяжка серцево-судинна недостатність, термінальний стан хворого, відносними високий ризик рецидиву кровотечі, гіпопротеїнемія нижче 50 г / л, непереносимість чужорідних білків. Гемофільтрація конвекційний метод детоксикації з використанням напівпроникної мембрани з коефіцієнтом фільтрації до 90 140 мл / хв (відносно велика в порівнянні з ультрафильтрацией величина пор), що дозволяє видаляти широкий спектр водорозчинних токсичних речовин низької і середньої молекулярної маси. Тому застосовувати її доцільно при гіперазотемії, для елімінації прозапальних цитокінів, продуктів рабдоміолізу, амілази, креатинфосфокінази, трансаміназ, лужної фосфатази, імуноглобулінів, імунних комплексів, амінокислот та ін. (В. В. Мороз, 2004; W. Silvester, 1997; R. Bellomo, 2001). Тривалість сеансу, швидкість кровотоку і заміщає розчину залежать від тяжкості клініко-біохімічних порушень і характеру гострій хірургічній патології. У хірургічній практиці гемофільтрацію частіше використовують у продовжених режимах при тривалості процедури 12 72 год. В якості заміщають використовуються, як правило, спеціалізовані бікарбонатні полііонні електролітні склади. Основні показання до застосування даного методу органна дисфункція з розвитком набрякового синдрому, сепсис, септичний шок, гостра ниркова недостатність та ін. Гемодіафільтрації поєднує в собі принципи дифузії, конвекційного і фільтраційного переносу через напівпроникну мембрану низько- і середньомолекулярних речовин і води з крові в діалізу розчин . Показанням до застосування цього методу є розвиток гострої ниркової недостатності (особливо при наявності сепсису, послідовно розвивається органної неспроможності). При сепсисі і септичному шоці для корекції генералізованого запалення перевага віддається ранньої високопоточних гемодіафільтрації з досить великим обсягом заміщення при швидкості фільтрації 3000 4000 мл / год (C. Ronco, 2001; R. Bellomo, 2001). При гострому респіраторному дистрес-синдромі проведення гемофільтрації або гемодіафільтрації в постійному режимі покращує показники гемодинаміки в малому колі кровообігу, оксигенацію, покращує кіслородотранспортной функцію крові, знижує надлишок рідини і біологічно активних речовин (В. В. Мороз, 2004; А. М. Фомін, 2003). В ході сеансу гемофільтрації у більшості пацієнтів відзначається зниження тахікардії і стабілізація артеріального тиску (А. М. Фомін, 2003). З заміщають розчинів при розвитку печінкової, ниркової недостатності з урахуванням зниженої толерантності до лактату перевага віддається бікарбонатним поліелектролітних розчинів (H. Kierdorf, 1995; А. М. Фомін, 2003). LPS-адсорбція. Липополисахарид (LPS) структурний компонент бактеріальної стінки грамнегативних бактерій, що містить А-липид і О-антиген. Вивільнення LPS при бактеріальному лизисе активує макрофаги, лімфоцити, тромбоцити і інші іммуннокомпетентние клітини з генеруванням про- та протизапальних медіаторів, синдрому системної запальної відповіді (Б. Р. Гельфанд, 2004, В. В. Кулабухов, 2010). LPS практично неудалім при фільтрації. Для його елімінації використовують поєднання гемофільтрації з гемосорбцією на активованому вугіллі. В даний час розроблені нові технології LPS-адсорбції. Так, селективна сорбція можлива за допомогою LPS-адсорбера Alteco R LPS Adsorber (Alteco Medical AB Lund, Швеція, CE mark 0088) із застосуванням пептиду HAE27. Можливо як індивідуальне застосування LPS-адсорбера, так і в комплексі з гемофільтрації. Для селективної сорбції ендотоксину грамнегативних бактерій може також застосовуватися сорбционная колонка Toraymyxin PMX-F (Toray, Японія) з полимиксином В. Технологія дозволяє знизити (у тому числі при сепсисі з вираженою SIRS-реакцією, поліорганної недостатності) концентрації ендотоксину, прозапальних цитокінів, запобігти прогресуванню активації імунної системи на самому ранньому етапі його розвитку і відновити імунна рівновага (H. Shoji, 2007). Системи екстракорпоральної підтримки печінки За нашими даними і даними більшості дослідників великих клінік, майже 26% пацієнтів, що знаходяться в стаціонарі після невідкладних операцій на органах черевної порожнини, мають ознаки печінкової дисфункції, з яких до 7% страждають від гострої печінкової недостатності. Гостра декомпенсація печінки запускається при зниженні числа повноцінно функціонуючих гепатоцитів нижче критичного рівня, що визначається механізмами швидкої адаптації. Дисфункція печінки призводить до серйозних патофізіологічних змін в системах інших органів (включаючи нирки, мозок, серцево-судинну систему, легені) і зростання летальності. Основні принципи дії систем екстракорпоральної підтримки печінки базуються на застосуванні штучних і біологічних компонентів. Біологічні або гібридні системи містять у своїй структурі частини органів або клітинну масу (ксеноперфузія), що дозволяє позиціонувати їх не тільки в якості апарату по видаленню токсинів (заміщення детоксикаційної функції), але і для підтримки (заміщення) та інших функцій печінки. Штучні системи підтримки печінки являють собою технології екстракорпоральних методів очищення крові без застосування клітинних технологій білковий діаліз (MARS, SPAD та ін.), Система фракційної сепарації та адсорбції плазми (Prometeus). MARS-терапія (молекулярна адсорбционно-рециркуляційна система). Її метою може бути як повне одужання (якраз при гострій печінковій недостатності), так і тривала підготовка хворого до трансплантації печінки або уникнути ретрансплантаціі, а також видалення пов'язаних з білком отрут (у тому числі при хронічних захворюваннях печінки хронічних вірусних гепатитах, токсичних ураженнях алкоголем , аутоімунних захворюваннях і ін.). Причому цей вид терапії може бути застосований при гострій печінковій недостатності та дисфункції печінки різної етіології (ішемічний гепатит, гострий вірусний гепатит, цироз печінки з холестазом, печінкова медикаментозна недостатність, включаючи передозування парацетамолу, отруєння грибами, жировий гепатоз, резистентний до терапії свербіж при хронічних холестатичних синдромах, відторгнення трансплантата і дисфункції після трансплантації печінки та ін.). Основне показання для застосування MARS-терапії після невідкладних операцій на органах черевної порожнини печінкова недостатність після втручань на печінці. У той же час є відомості про застосування цього виду лікування при розвивається печінкової недостатності в структурі хірургічного лікування важкого панкреонекрозу з сепсисом (Ю. Б. Мартов, В. В. Кірковскій, В. Ю. Мартов, 2001; Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Н. Ф. Мосенцев, 2005, та ін.). Принцип MARS-терапії зводиться до того, що кров пацієнта очищається, проходячи через MARS-Flux-фільтр, в якому противотоком в якості діалізата використовується альбумін. Мембрана в MARS-Flux розділяє кров і білковий діалізат, забезпечуючи селективність процесу детоксикації і видаляючи альбумінсвязанние субстанції із крові хворого в білковий діалізат, який потім регенерується на активованому вугіллі та іонообмінної смолі і надходить знову в MARS-Flux-фільтр (при цьому між кров'ю хворого і системою регенерації альбуміну не відбувається ніякого контакту). MARS видаляє і нормалізує вміст жовчних кислот, білірубіну, ароматичних амінокислот, жирних кислот з короткою і середньою ланцюгом, триптофану, металів, оксиду азоту, креатиніну, аміаку, сечовини, електролітів, інших речовин, пов'язаних з альбуміном. Саме таким чином цей вид терапії надає позитивний вплив на рівень летальності, гемодинамічні показники, метаболічну функцію печінки, зняття печінкової енцефалопатії, корекцію функції нирок, внутрішньопечінковий холестаз, зв'язує здатність альбуміну. Іншими словами, переваги методу MARS можна визначити як селективне і ефективне видалення пов'язаних з білками і водорозчинних токсинів, корекція водно-електролітного балансу і кислотно-основного обміну, високий рівень безпеки для пацієнта завдяки біосумісності мембран, безклітинні режиму роботи і захисному бар'єру між кров'ю хворого і колонками сорбенту, а також можливості коригувати температуру тіла пацієнта за рахунок зміни температури альбумінового діалізата. MARS застосовують як в інтерміттірованном, так і в продовженому режимі.