Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба У ДІТЕЙ ТА ЇЇ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Педіатрія УДК 616.329-002-089-053.2ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНАЯ рефлюксна хвороба У ДІТЕЙ ТА ЇЇ ХІРУРГІЧНЕ ЛЕЧЕНІЕГ. Ю. Цірдава, Г. М. Лукоянова, В. Є. Шеляхін, ФДМ «Нижегородський НДІ дитячої гастроентерології Росмедтехнологій» Причиною гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у 50 дітей з'явилася грижа піщеводногоотверстія діафрагми (ГПОД), з них у 12 дітей мався пептический стеноз стравоходу. Показанням до оперативного лікування з'явилася безуспішність консервативного лікування, грижа стравохідного отвору діафрагми і ускладнення. Основним методом операції була операція Ніссена. При значному розширенні отвору діафрагми виконували задню крурорафія. При короткому абдоминальном відділі стравоходу операцію Ніссена доповнювали езофагофундораффіей. Поряд з оперативним лікуванням при пептичних стенозах стравоходу проводилася балонна дилатація стенозу стравоходу, баллонірованнимі судинними катетерами. Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діти, хірургічне лікування, грижа стравохідного отвору діафрагми. The reason of gastroesophageal reflux (GER) affecting 50 children was the hernias of the esophageal opening of the diaphragm. 12 of them had the peptic stenos of the esophagus. The indication for surgical treatment of GER was as follows: 1. failure of conservative therapy; 2. hernias of the esophageal opening of the diaphragm; 3. their complications. The basic method of the operation was the Nissen operation. In case the diaphragm opening was large the back hierophantic was short the Nissen operation was completed with esophagophundoraphy. Together with the surgical treatment of the peptic stenos of the esophagus the balloon dilation of the esophageal stenos was performed with the help of the balloon vessel catheters. Key words: gastroesophageal Reflux Disease, children, surgical treatment, hernias of the esophageal opening of the diaphragm. В даний час гстроезофагеальная рефлюксна хвороба (ГЕРХ) по частоті визнана лідируючим захворюванням гастроентерології. Висока поширеність ГЕРХ є відомим і доведеним фактом. Це не тільки медична, а й соціальна проблема, що знаходить відображення в численних публікаціях. В останнє десятиліття в Росії збільшилася кількість дітей з патологією травної системи, так, за даними П. Л. Щербакова в 2002 році цей показник перевищив 140 осіб на 1000 дитячого населення. Серед запальних захворювань травної систе-ми ураження стравоходу займає лідируюче місце. До недавнього часу при ураженнях стравоходу дитячі хірурги відзначали переважно різні аномалії і вади розвитку, травми слизової оболонки в результаті термічного або хімічного пошкодження, а також віддалені наслідки цих ушкоджень, то в даний час все частіше зустрічаються зміни слизової оболонки запального характеру. ГЕРБ - це полісімптомние захворювання, обумовлене пошкодженням стравоходу внаслідок первинного порушення ІДзаболеванія відносяться легеневі (кашель, задишка, частіше виникають у положенні лежачи), отоларингологічні (охрі-Педіатрія його рухової функції, ослаблення антірефлюксного бар'єру НСС і функції діафрагмальних ніжок, зниження стравохідного кліренсу і спорожнення шлунка, які ведуть до тривалого спонтанного контакту слизової стравоходу з кислим або лужним шлунковим вмістом. Це проявляється характерними стравохідними, а також внепіщеводнимі симптомами. Найбільш часто ГЕРБ розвивається у дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). Рефлюкс при даному захворюванні виникає в внаслідок порушення анатомофизиологических компонентів, що становлять Сфінктерних апарат стравохідно-шлункового переходу. Безпосередньою причиною рефлюкс-езофагіту є тривалий контакт шлункового і дуоденального вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу, що нерідко призводить до ускладнень - ерозії і виразок стравоходу з подальшим розвитком звуження просвіту (структури) цього органу , а також формування стравоходу Барретта. Для ГЕРБ характерні наступні симптоми: печія, кисла відрижка, відчуття печіння в епігастрії і за грудиною, які частіше виникають після їжі, при нахилі тулуба вперед або в нічний час, болю, дисфагія. Печія є патогно-монічним ознакою ГЕРБ і зазвичай відповідає вираженої недостатності НПС (НСС). Поява її може бути спровоковано прийомом певних продуктів (жирних, гострих страв, кислих соків, чорного хліба), фізичним навантаженням. Частина дітей може розцінювати її як прояв больового синдрому. Відрижка кислим, гірким і повітрям є найбільш частим і найменш специфічним симптомом ГЕРХ, так як відображає в першу чергу підвищення внутрижелудочного тиску і в меншій мірі залежить від наявності та вираженості ГЕР. Частим симптомом захворювання є ретростернальная біль. Біль може віддавати в межлопаточную область, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки. Причинами їх виникнення є подразнюючу дію рефлюксу на слизову оболонку стравоходу, наявність супутнього запального процесу. Для езофагеаль-них болів характерні їх зв'язок з їжею, положення тіла і купірування прийомом лужних мінеральних вод. Діти з ГЕРБ можуть пред'являти скарги також на дисфагію, відчуття кома за грудиною, одінофагію (біль при проходженні їжі по стравоходу), що виникає частіше при його ерозивно-виразкових ураженнях. Часто у дітей зустрічається симптом «мокрої плями» - поява на подушці після сну білястого плями. Його аналогом може бути відчуття підвищеної кількості рідини в роті, обумовлене езофагеальним рефлюксом. Виникнення дуоденогастро-рефлюксу нерідко супроводжується появою відчуття гіркоти у роті, жовтого нальоту на язиці. Поряд з езофагеальнимі скаргами для ГЕРБ характерні внепіщеводние симптоми. До внепіщеводним проявленіямплость голосу, слинотеча) і шлункові (швидке насичення, здуття, нудота, блювота) симптоми. Легеневі прояви обумовлені мікроаспірація шлункового вмісту з розвитком механічної бронхообструкції і рідше пневмонії, а також можуть виникати ініціації езофагогастроанастомоз бронхіального і езофагокардіального рефлексів, при цьому збудження передається по волокнах блукаючого нерва. Запальний процес служить джерелом постійного роздратування аферентних вагусних рецепторів стравоходу у хворих на бронхіальну астму, будучи тригером для розвитку нападу. Диференційний діагноз ГЕРХ у дітей перших місяців життя слід проводити в першу чергу з інфекційним езофагітом, пілоростенозом, уповільненням пасажу шлункового вмісту на тлі неврологічних розладів. Іноді у новонароджених та дітей раннього віку рефлюкс може симулювати аксіально-мезентеріальний перегин шлунка. У більш старшому віці рефлюкс виникає при гастродуоденітах, зменшенні просвіту дванадцятипалої кишки внаслідок здавлення її «вилкою», утвореної аортою і верхньої брижової артерією, порушенні пасажу вмісту з дванадцятипалої кишки за рахунок її високої фіксації. Якщо в клінічній картині хвороби домінують симптоми дисфагії, то необхідно виключити ахала-зию кардії або вроджений кардіостеноз. Діагностика ГЕРХ у дітей на пізніх стадіях захворювання не представляє труднощів через вираженості симптоматики та виявлення патологічних змін у верхніх відділах травного тракту за даними езофагогастроско-ПІІ. Однак на ранніх стадіях розвитку ГЕРБ і в разі розвитку ендоскопічно негативного варіанту хвороби ендоскопічні ознаки порушень моторної функції верхніх відділів травного тракту, як правило, не виявляються, що ускладнює своєчасну діагностику моторних порушень. Основними методами діагностики ГЕРХ є: рентгенологічне, ендоскопічне з біопсією слизової стравоходу і кардіального відділу шлунку, а також добова р Н-метрія, сцинтиграфія з технецием. Основне значення надається рентгенологічному методу. Дитині дають вікової обсяг барієвої суспензії і після очищення від неї стравоходу дитини укладають в положення Тренделенбурга з невеликою компресією черевної стінки. При явному рефлюксі рентгенологічно стравохід і шлунок утворюють «фігуру слона з піднятим хоботом», а на відстрочених рентгенограмах в стравоході знову з'являється контрастну речовину. Необхідно пам'ятати, що навіть рефлюкс при правильному рентгенологічному дослідженні виявляється в 65-80% випадків, а не у всіх хворих. Ендоскопічний метод дозволяє оцінити ступінь езофагіту, виявити стеноз стравоходу (який, як правило, буває на кордоні між середньою і нижньою його третинами), а в ряді № 3 червня 2008 МЕДИЧНИЙ АЛЬМАНАХслучаев визначити причину рефлюксу. Наприклад, при Гри-жах стравохідного отвору діафрагми можна бачити про-лабірованіе слизової оболонки шлунка і просвіт стравоходу; при короткому стравоході межа між слизовою оболонкою стравоходу і шлунку ^ -лінії) розташовується значно вище, ніж в нормі. Під час ендоскопічного дослідження обов'язково оглядають сам шлунок, пілорус і дванадцятипалу кишку для виявлення запальних змін слизової оболонки і можливого порушення пасажу шлункового вмісту виникненням вторинного рефлюксу. Під час ендоскопії може бути виконана біопсія слизової оболонки стравоходу з метою виключення стравоходу Баретта. Більш надійним методом виявлення гастроезофагеального закидання є тривала р Н-метрія стравоходу, що дозволяє оцінити частоту, тривалість і вираженість рефлюксу. Дослідження добової р Н і стравохідного кліренсу дозволяє виявити випадки рефлюксу до розвитку езофагіту. В останні роки для оцінки езофагеального кліренсу застосовується сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним ізотопом технецію. Затримка прийнятого ізотопу в стравоході більш ніж на 10 хв. вказує на уповільнення езофагеального кліренсу. У відділі хірургії ННІІ дитячої гастроентерології з приводу ГЕРБ, причиною якої стала грижа стравохідного отвору діафрагми, оперовані 50 хворих у віці від 8 місяців до 16 років. Хлопчиків - 28, дівчаток - 22. Рефлюкс-езофагіт різного ступеня вираженості спостерігався у всіх хворих, у 12 хворих мав місце пептический стеноз стравоходу. Основними симптомами захворювання у 28 хворих були наполегливі відрижки і блювота з моменту народження або перших місяців життя. З віком діти скаржилися на відчуття печіння в верхній частині епігастрії і за грудиною під час їжі або відразу після прийому їжі. Ці хворі були оперовані в ранньому віці відразу після встановлення діагнозу. У 27 хворих симптоматика була більш мізерної: періодично спостерігалися болі за грудиною і внепіщеводние прояви - кашель, слинотеча, швидке насичення після прийому їжі, здуття живота, нудота. Ця група хворих оперувалася в більш пізньому віці - від 10 до 16 років. При рентгенологічному обстеженні у всіх хворих виявлена ??грижа стравохідного отвору діафрагми, у 12 з них стеноз стравоходу і його рівень. Всі стенози локалізувалися в нижній третині стравоходу. При ендоскопічному дослідженні стравоходу підтверджена грижа стравохідного отвору діафрагми, а також наявність рефлюкс-езофагіту і ступінь його тяжкості. Катаральний езофагіт був виявлений у 12 хворих, фібринозний - у 10, фібринозно-ерозивний - у 11, ерозивно-виразковий - у 7. Показанням до хірургічного лікування ГЕРБ в наших спостереженнях були неефективність або безперспективність медикаментозної терапії, а також грижа стравохідного отвору діафрагми і пептический стеноз стравоходу в результаті рефлюкс-езофагіту. Педіатрія Основним хірургічним методом лікування була Фундо-пликация в модифікації Ніссена. Дана операція була проведена у 48 хворих. У 2 дітей - в модифікації Каншин-Ісакова. Поряд з фундоплікаціей у 30 хворих була проведена задня крурорафія. При короткому абдоминальном відділі стравоходу поряд з операцією Ніссена виробляли езофагофундораффію, яка була виконана 15 хворим. У 2 пацієнтів після операції Ніссена і у 1 після модифікації Каншин-Ісакова були отримані рецидиви, хворі були повторно оперовані. У 12 хворих з пептическим стенозом стравоходу лікування було комбінованим, поряд з оперативним лікуванням вироблялося лікування пептичної стенозу стравоходу методом балонної дилатації. З цих хворих після двох сеансів дилатації відзначений стійкий позитивний ефект у двох дітей, що полягає у вільному проходженні їжі по стравоходу, відсутності дис-фагіі та запалення з боку слизової оболонки стравоходу. У трьох хворих подібний ефект досягнутий після трьох сеансів дилатації. Для цього були використані кілька видозмінені судинні баллонірованние катетери. У всіх дітей стенози локалізувалися в нижній третині стравоходу, протяжність їх становила 1,5-2,5 см. В якості дилататоров нами використані кілька видозмінені баллонірованние катетери (виробництва ЕП Гито, м Н. Новгород), призначені для ангіоділата-ції. Довжина балона становила 5-10 см. Діаметр балона в робочому стані у різних моделей катетерів становить від 0,5 до 2,5 см. Міцність і еластичні властивості матеріалу, з якого виготовлений балон катетера, не допускають розширення діаметру балона більше передбаченої технологією виготовлення величини . Це спрощує процедуру дилатації, виключає необхідність манометричного контролю і зводить до мінімуму ризик розриву стінок стравоходу. Крім того, завдяки зазначеним властивостям матеріалу, балон при дилатації не повторює форму звуженої ділянки стравоходу (нагадуючи форму пісочного годинника), що також підвищує ефективність маніпуляції. Модель катетера підбирається після оцінки стану стенозованої ділянки стравоходу при попередніх рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях. Перша дилатація виконувалася на операційному столі, безпосередньо перед хірургічною корекцією стравохідно-шлункового переходу. Методика дилатації проводилася наступним чином: катетер вводили в стравохід нижче стенозу, після чого балон заповнювали фізіологічним розчином або повітрям і поступово підтягували катетер до відчуття перешкоди, яке з'являлося при досягненні проксимального краю манжети нижнього рівня звуженої ділянки. Потім, зменшивши тиск у манжеті до об'єму, який дозволяв пройти звужену ділянку, підтягували катетер на відстань рівне протяжності стенозу. Таким чином, домагалися локалізації балона катетера в області стенозованої ділянки стравоходу і заповнювали катетер до повного об'єму. Експозиція при максимальному № 3 червня 2008 МЕДИЧНИЙ АЛЬМАНАХПедіатрія розширенні балона становила від 5 до 60 хв. залежно від ступеня звуження. Після видалення катетера за допомогою ендоскопа оцінювалася прохідність стравоходу, ступінь пошкодження рубцевої тканини в області стенозу і необхідність, у зв'язку з цим, проведення повторної дилатації і додаткового лікування, спрямованого на ліквідацію запальних змін в стравоході. З цією метою дітям призначалися антацидні препарати, прокінетиків, блокатори протонної помпи та Н2-гістамінових рецепторів, засоби поліпшують регенерацію. Через 10-14 днів проводився ендоскопічний контроль, і при явищах триваючого езофагіту лікування продовжували до 4 тижнів. Метод балонної дилатації, застосовуваний для лікування пептичних стенозов стравоходу, дозволяє скоротити терміни лікування, виключити негативні сторони бужирования за нитку і зменшити кількість лікувальних процедур. Таким чином, лікування ГЕРБ, викликаної грижею стравохідного отвору діафрагми, має бути комплексним і включати оперативне лікування, при пептичних стенозах -баллонную дилатацію і за показаннями консервативне лікування в післяопераційному періоді. Література1. Баранов А. А., Кліманская Є. В., Римарчук Г. В. Дитяча гастроентерологія (вибрані глави). М., 2002. с. 589.2. Кубишкін В. А., Корняк Б. С., Азімов Р. Х. та ін. Гастроезофагеальна реф-люксная хвороба - нові тенденції в діагностиці лікування. Клінічна медицина 1999; 3: 15-21.3. Лукоянова Г. М. Хірургічна гастроентерологія у дітей - двадцятирічний досвід. Збірник наукових праць. Н. Новгород, 2001. с. 130.4. Лукоянова Г. М., Цірдава Г. Ю., Дикушин А. Н. та ін. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей. Збірник наукових праць під ред. Н. А. Макарова «40 років клінічної сороковий». Н. Новгород, 2006. с. 209-214.5. Пріворотскій В. Ф., Луппова Н. Е. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. В кн. : Дитяча гастроентерологія (вибрані глави). Відп. за випуск А. А. Баранова. Москва, 2002. с. 180-209.6. Степанов Е. А. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей. Російський журнал гастроетерологіі, гепатології, колопроктології 1998; 1: 88-89.7. Хавкін А. І., Жихарева Н. С., Ханакеева З. К. Вікові аспекти діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей. Терапевтична гастроентерологія 2003. с. 59-62.8. Щербаков П. Л. Питання педіатричної гастроентерології. Російський медичний журнал 2003; 11; 3: 107-112.9. Gestari R., Missale G. et al. Gastroenterol. int. 1997; 10; 2: 52-55.10. Kingler P. J., Hinder R. A., De Vault K. R. Chir. Gastroenterol. 1997; 13; 2: 138-142.